Мы разобрали с вами основные типы параличей
в их клинических проявлениях. Для того чтобы вам можно было легче усвоить все эти новые поднятия, я старался быть кратким и опускал в своем изложении некоторые, порою важные, подробности.
Позвольте теперь восполнить эти пробелы; они касаются нескольких пунктов.
Во-первых, я возвращусь к вопросу о распределении церебральных параличей.
Вы уже слышали, что для них характерно половинное распределение по продольной оси тела. Это верно, но это не все. Изучая субъектов с половинным параличом, гемиплегиков, можно заметить, что и в пределах парализованной половины тела имеется довольно ясно выраженное и типичное распределение паралича: у них в громадном большинстве случаев одни мышцы оказываются больше ослабленными, другие меньше.
Эти подробности изучены двумя невропатологами — Вернике (Wernicke) и Mанном (Mann); поэтому иногда гемиплегический тип распределения паралича называют типом Вернике-Манна. Каковы подробности этого типа?
На ноге больше всего оказываются ослабленными мышцы, производящие: 1) тыльное сгибание стопы, 2) сгибание в колене и 3) сгибание бедра.
Вследствие такого распределения стопа гемиплегика отвисает книзу: более уцелевшая группа подошвенного сгибания (икра) берет перевес над более ослабленной перонеальной группой (о чем подробнее я буду говорить, когда речь зайдет о так называемых контрактурах) и перетягивает стопу. Нижний отрезок ноги оказывается удлиненным до максимума на счет такой позы стопы.
В колене гемиплегик плохо сгибает ногу; мощный разгибатель — m. extensor cruris quadriceps — все время берет перевес своим тонусом и держит всю ногу выпрямленной, т. е. опять-таки удлиненной до максимума.
Вследствие такого соотношения между более парализованными агонистами и менее парализованными антагонистами вся нога гемиплегика оказывается удлиненной до максимума, а основной причиной этого является большее ослабление мышц, производящих противоположное движение, т. е. укорачивающих ногу.
Отсюда окончательная формула, не строго точная, по удобная своей краткостью: в ноге гемиплегика преимущественно поражены укоротители конечности.
На руке имеются противоположные соотношения. . Здесь разгибание пальцев, кисти и локтя оказывается пораженным сильнее всего; кроме того также ослаблена супинация предплечья и ротация плеча кнаружи.
В результате, под влиянием более уцелевших антагонистов, у гемиплегика пальцы руки и кисть согнуты, предплечье также согнуто в локте, вся рука пронирована. Конечность в общем находится в укороченном положении вследствие того, как говорит окончательная формула, что в руке гемиплегика поражены преимущественно удлинители конечности.
Чтобы покончить с церебральными параличами, нужно упомянуть еще о так называемых кортикальных параличах.
Процесс может локализироваться в коре двигательной зоны. Вы знаете, что протяжение этой зоны довольно велико, и болезненный очаг может разрушить поэтому не всю ее, а только отдельные части. Но эти части есть то, что называется двигательными центрами, — группы клеток, дающих центральные нейроны руке, ноге, туловищу, языку и т. д:
Разрушение двигательных центров дает поэтому паралич или одной только руки, или ноги, лица с языком и т. п.
Такие параличи называются моноплегиями — monoplegia brachialis, cruralis и т. д.
Нет надобности доказывать лишний раз, что эти параличи будут носить характер центральных и что распределение в них будет такое же, как при гемиплегии.
Следовательно, для кортикальных параличей характерно распределение в виде моноплегий.
Вторым пунктом, требующим некоторых дополнений, являются процессы в мозговом стволе.
Я сказал, что гемиплегия свойственна локализации болезненного процесса выше перекреста пирамид. В дальнейшем все изложение велось таким образом, как будто бы понятие «выше перекреста пирамид» совпадает с понятием «в мозговом полушарии».
В действительности это не так: помимо мозговых полушарий гемиплегию могут дать и процессы в мозговом стволе. В этом последнем случае гемиплегия, сохраняя свой обычный тип распределения паралича, получает однако нередко некоторые дополнительные симптомы.
Вся совокупность относящихся сюда явлений, несмотря на их разнообразие, представляет однако нечто типичное для болезней мозгового ствола, представляет особый тип так называемых альтернирующих гемиплегий.
Так, например, процесс в ножке мозга может повредить пирамиду и дать гемиплегию на противоположной стороне. Но так как ножку мозга пронизывает глазодвигательный нерв, n. oculomotorius, то и он может быть задет болезненным очагом: в результате получится картина паралича глазодвигательного нерва на одноименной стороне.
Такое сочетание симптомов — паралич глазодвигательного нерва на одной стороне и гемиплегия на противоположной — составляет особый синдром «верхнего альтернирующего паралича» — hemiplegia alternans cum nervo oculomotorio, характерный для очагов в ножке мозга (тип Weber-Gubler) (рис. 3).
Очаг может повредить пирамиду в нижней половине Варолиева моста и дать гемиплегию на противоположной стороне; при этом может быть задет и корешок отводящего нерва, отчего разовьется паралич названного нерва на одноименной стороне.
В конечном счете получится так называемая hemiplegia alternans cum nervo abducenti (тип Foyille): паралич отводящего нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной.
Еще ниже, в самых каудальных отделах Варолиева моста, очаг может повредить лицевой нерв и пирамиду, в результате чего получится новый синдром — hemiplegia alternans cum nervo faciali (тип Millard-Gubler): паралич лицевого нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной.
В нижних отделах продолговатого мозга возможно поражение подъязычного нерва и пирамиды. В результате возникает еще один тип альтернирующего паралича — hemiplegia alternang .cum nervo hypoglosso (тип Rvilliod-Гууковский): паралич подъязычного нерва на стороне очага и гемпплегия на противоположной.
Дальше я хотел бы указать вам еще на два типа распределения параличей, встречающиеся в неврологической практике.
Иногда вы увидите больного со слабостью всех четырех конечностей, причем паралич носит все черты периферического. Точное изучение распределения паралича покажет следующие особенности. В руках будут ослаблены преимущественно движения в плечевом суставе; движения в локте будут расстроены очень незначительно, а движения кисти и пальцев, в известный по крайней мере период болезни, — будут совершенно нормальны.
