Атеросклероз

— это хроническое обменно-сосудистое за­болевание, связанное с нарушением нервной и эндокринной регуляции (липидного) обмена. Он сопровождается увели­чением содержания липопротеинов в крови с отложением в их составе или в свободном виде холестерина и его эфиров в субэндотелий сосудов. Наибольшую угрозу для развития атеросклероза пред­ставляют Па, Пб, III и IV типы гиперлипопротеинемии (Frederickson с соавт.), с выявлением которых взаимодейст­вует частота этого заболевания. Для Па типа характерна гипер-{3-липопротеинемия. Ей свойственно увеличение со­держания холестерина в крови (в составе липопротеинов низкой плотности). IV тип характеризуется гипер-пре-р"-липопротеинемией. Она сочетается с увеличением содержа­ния в крови триглицеридов (в составе липопротеинов очень низкой плотности). При Пб и III типах наблюдаются гипер-р-липопротеинемия и гипер-пре-|3-липопротеинемия. Формированию гиперхолестеринемии способствуют по­мимо факторов, вызывающих перенапряжение нервной си­стемы, недостаточный распад его в мышцах на почве орга­нической физической нагрузки, избыточное содержание холестерина в пище (в норме до 0,5—0,7 г в сутки), повышен­ный синтез его в организме (в норме 2—3 г в сутки) и не­достаточное выведение холестерина из организма. Эндогенный синтез холестерина происходит главным об­разом в печени из активированной уксусной кислоты (аце-тнлкоэнзим А), которая является промежуточным продук­том обмена жиров, углеводов и белков. Этому способствуют излишне высокая энергетическая ценность рациона, осо­бенно за счет легкоусвояемых углеводов, в частности сахара. Холестерин выводится из организма с желчью (в основ-ком в виде желчных кислот, образующихся при распаде холестерина в печени, и в меньшей мере в виде холестерина) и в значительной степени экскретируется толстой кишкой, где под влиянием микрофлоры частично восстанавливается в копростерин и холестанол. Поэтому нарушения выведе­ния холестерина из организма могут быть связаны в первую очередь с различными нарушениями желчеотделения и за­пором. При атеросклерозе происходит изменение качественного состава различных компонентов липидного обмена. Так, при данном заболевании увеличивается содержание насыщенных и мононасыщенных (пальмитиновая, масляная, стеариновая) и уменьшается содержание высоконасыщенных жирных кислот в эфирах холестерина, что затрудняет их метаболизм и способствует отложению в стенках сосудов. Не менее важное значение в генезе атеросклероза при­надлежит изменению условий, определяющих стабильность Р-липопротеидов и липидов в крови, а именно снижение со­держания фосфолипидов, которые способствуют удержанию коллоидной стабильности холестерина (лецитин). К умень­шению стабильности эмульсоида холестерина может вести снижение активности липопротеиновой липазы крови («фак­тор просветления»), активность которой потенцируется ге­парином (кофактор). Имеются указания об ингибирующем действии на липопротеиновую липазу натрия хлорида и желчных кислот. __' Существенная роль в патогенезе атеросклероза принад­лежит первичной дезагрегации соединительных структур субэндотелия сосудов (увеличение содержания кислых му-кополисахаридов, разрушение эластина и т. д.), снижению липолитической активности стенки сосудов и повышению ее проницаемости. Указанные патогенетические механизмы атеросклероза определяют основные принципы лечебного питания при этом заболевании. Они направлены на ограничение введения холестерина с пищей, снижение его эндогенного синтеза, стимуляцию выведения холестерина из организма, укреп­ление стенки сосудов и удержание холестерина в растворен­ном состоянии в крови в виде эмульсоида.

При атеросклерозе имеет место понижение функций щи­товидной железы и обмена веществ

поэтому общая энерге­тическая ценность суточного рациона умеренно ограничи­вается (на 10—15 % относительно норм Института питания АМН СССР). Снижение общей энергетической ценности ра­циона должно быть более значительным в случаях сопут­ствующего ожирения, при котором целесообразно периоди­ческое (1 раз в 5—7 дней) проведение разгрузочных дней (творожных, яблочных, кефирных, огуречных и др.). Сни­жать энергетическую ценность рациона следует за счет ог­раничения количества жиров (60—80 г) и углеводов (300— 400 г). Уменьшение содержания в диете жиров должно осуществ­ляться в основном за счет жиров животного происхождения, богатых холестерином, насыщенными жирными кислотами и кальциферолами (бараний, говяжий, свиной, сливочное 240 масло и пр.), а также ограничения продуктов, богатых холе­стерином (мозги, печень, яичные желтки, почки, рыбья ик­ра и пр.). Следует отдавать предпочтение жирам раститель­ного происхождения (подсолнечное, кукурузное, хлопковое, льняное масла и пр.), которые богаты полиненасыщенными незаменимыми жирными кислотами (линолевая, линолено-вая) и фосфолипидами (лецитином). Растительные масла об­ладают желчегонным действием, что способствует экскре­ции с желчью холестерина и желчных кислот. Полиненасы­щенные жирные кислоты, образуя в печени эфиры с холесте­рином, активируют распад последнего до желчных кислот. Они усиливают также перистальтику кишок и тем самым способствуют выведению холестерина из организма с калом. Все это обусловливает гипохолестеринемическое действие растительных масел. Полиненасыщенные жирные кислоты, вступая в соединение с холестерином, переводят его в ла­бильную растворимую форму, способствуют нормализации обмена кислых мукополисахаридов стенки аорты и повыша­ют эластичность стенок кровеносных сосудов. Дефицит их ведет к нарушению метаболизма в основном веществе сте­нок артерий, что предрасполагает к развитию атеросклеро­за. Ненасыщенные жирные кислоты, к тому же, усиливают липотропное действие холина и способствуют его синтезу. Они снижают тромбопластическую активность крови. Кроме того, растительные масла содержат в значительном коли­честве токоферолы, отсутствующие в животных жирах; од­нако в растительных маслах нет ретинола, который есть, в частности, в сливочном масле. Необходимо использовать в рационах преимущественно нерафинированные раститель­ные масла, так как при рафинировании (очистке) удаляется лецитин, способствующий удержанию холестерина во взве­шенном состоянии и тем самым предотвращающий его от­ложение в стенку сосудов. Важность введения достаточного количества ненасыщенных жирных кислот диктуется и тем, что фосфолипиды, содержащие насыщенные жирные кис­лоты, обладают незначительной способностью к стабили­зации коллоидных растворов холестерина в кровяном русле, а некоторые даже ускоряют процесс его кристал­лизации. Ограничение углеводов в рационе должно осуществлять­ся за счет легкоусвояемых (сахар, варенье, мед и т. д.), легко превращающихся в холестерин. Необходимо употреб­ление достаточного количества сложных углеводов в основ­ном за счет овощей и несладких фруктов, содержащих большое количество пектина, ситостеролов и других стеролов, кото­рые задерживают всасывание холестерина в кишках и спо­собствуют секреции желчи, содержащей холестерин и желчные кислоты. Растительная клетчатка усиливает перистальтику кишок и тем самым оказывает послабля­ющее действие, способствуя выведению холестерина (коп-ростерина) с калом. Белки следует вводить в достаточном количестве (1,2— 1,5 г на 1 кг массы, т. е. около 100 г в сутки), так как холе­стерин удерживается в русле крови в виде липопротеинов (гидрофильных комплексных соединений с белком); другие липиды также находятся в соединении с белками (альбу­минами, а- и |3-глобулинами и др.). При этом 60—70 % долж­но приходиться на долю полноценных животных белков (тощее мясо, нежирные сорта рыбы, творог, снятое молоко, яичный белок), богатых холином, незаменимыми аминокис­лотами и, в частности, метионином.

Важность обогащения рациона холином и метионином

определяется их липотропным действием. Холин и метионин используются организмом для синтеза фосфолипидов, в част­ности лецитина, образующего гидрофильные липопротеино-вые комплексы с холестерином. Липотропные вещества предупреждают также жировую инфильтрацию печени, обе­спечивая тем самым ее нормальное функционирование. Хо­лином богаты бобовые (соя, горох), шпинат, овсяная крупа, сельдь, творог. Метионина много в баранине, судаке, треске, бобовых (сое, горохе, фасоли), гречневой крупе. Липотроп­ным эффектом обладают также маргарин, медь, кобальт, триметилгликокол (содержится в соке свеклы). Диету следует обогащать аскорбиновой кислотой, пи-ридоксином, биофлавоноидами, ниацином. Необходимо вво­дить в достаточном количестве цианокобаламин, рибофла­вин, инозит. Аскорбиновая кислота и биофлавоноиды ук­репляют соединительнотканные структуры сосудов я понижают проницаемость эндотелия, в частности для хо­лестерина. Кроме того, аскорбиновая кислота активирует распад холестерина в печени и ее холестериновыделитель-ную функцию, снижая содержание холестерина в крови и предупреждая его отложение в составе липопротеиновых комплексов в стенке сосудов. Аскорбиновой кислотой и био­флавоноидами особенно богаты овощи, фрукты, ягоды и их соки. Пиридоксин обеспечивает нормальный обмен полинена­сыщенных жирных кислот в печени и, в частности, способ-242 ствует превращению линоленовой кислоты в арахидоновую, усвоению метионина, стимулирует липотропное действие холина, предотвращая отложение жира в печени и обеспечи­вая ее нормальную деятельность. Под влиянием пиридокси-на повышается в крови содержание лецитина и увеличивает­ся лецитино-холестериновый показатель, стимулируется превращение холестерина в желчные кислоты и их выведе­ние с желчью.

Никотиновая кислота стимулирует образование гепари­на

что ведет к активации липопротеиновой липазы и замед­лению свертываемости крови. Ниацин содержится в значи­тельном количестве в хлебе грубого помола, пекарских дрожжах, сельди, грибах, гречневой и рисовой крупах. Цианокобаламин способствует экономному расходованию холина и улучшает лецитин-холестериновый показатель. Рибофлавин способствует распаду белков пищи и активно­му дезаминированию аминокислот. Инозит стимулирует ли­потропное действие холина. В ряде случаев отмечено гипо-холестеринемическое действие токоферолов. Следует резко ограничить введение с пищей кальцифе­ролов, так как они способствуют гиперхолестеринемии и развитию атеросклероза. Ими богаты яичный желток, пе­чень, почки, рыбий жир, жирные сорта рыбы, рыбья икра, сливочное масло. Не следует вводить избыточное количество тиамина, так как он может повышать содержание холесте­рина в крови. Соль в рационе необходимо несколько ограничить (до 8—10 г в сутки), так как она тормозит активность липопро­теиновой липазы. Избыточное употребление соли ведет к прогрессированию атеросклероза. Диету следует обогащать ионами магния, йода, марган­ца, кобальта и несколько ограничивать введение солей кальция. Ионы магния способствуют снижению содержания холестерина в крови, что, по-видимому, обусловлено уско­рением ферментативных реакций, связанных с распадом холестерина. Кроме того, они усиливают перистальтику кишок, способствуя выведению холестерина с калом, а так­же повышают способность лецитина удерживать холестерин в коллоидном растворе. Положительное влияние йода на течение и развитие ате­росклероза связано, скорее всего, со стимуляцией образо­вания гормона щитовидной железы, который, способствуя распаду холестерина, обладает антисклеротическим дей­ствием. Йод также усиливает секрецию гепарина тучными  клетками, повышая липолитическую и фибринолитическую активность крови. Марганец и кобальт обладают липотропным действием. Соли калия способствуют выведению из организма натрия, тормозящего активность липопротеинлипазы крови. Калием особенно богаты овощи и фрукты. Необходимость ограни­чения солей кальция в рационе диктуется угнетающим влия­нием их на способность лецитина удерживать холестерин в коллоидном растворе. Рекомендуются: овощи, фрукты, ягоды (све­жие и сухие), различные блюда из них (салаты, винегреты, гарниры, пюре, кисели, компоты, подливы, супы, борщи, свекольники, щи) и соответствующие соки; снятое молоко и некоторые молочные продукты в натуральном виде (обез­жиренный творог, простокваша, кефир, ряженка) или блю­да из них (молочные супы, кисели, сырники, пудинги, суфле, ленивые вареники и т. д.); супы, каши, запеканки из греч­невой, овсяной, пшеничной круп, различные блюда из бо­бовых; постное мясо (телятина, говядина), нежирная птица без кожи (индейка, цыплята) и различные блюда из них (тефтели, котлеты, кнели, битки и т. д.); нежирные сорта рыбы (треска, окунь, щука, судак), вымоченная нежирная сельдь и блюда из нее; нерафинированное растительное мас­ло, масло «Диетическое», «Здоровье»; яичный белок, тощие сорта сыра, грибы. Целесообразно введение в меню блюд из продуктов моря (креветки, мидии, кальмары, морской гре­бешок, морская капуста), содержащие в большом количе­стве ионы йода, марганца, кобальта, метионин, витамины группы В (особенно пиридоксин и ниацин). Разрешаются: сухое несдобное печенье, хлеб ржаной и пшеничный грубого помола, некрепкий чай, кофе. Ограничиваются (вплоть до полного исклю­чения): продукты, богатые холестерином и кальциферо­лом,— рыбий жир, яичные желтки, мозг, печень, сало, жир­ные сорта мяса (свинина, баранина), птица (утка, гусь), рыба (треска, осетр, севрюга), животные жиры (бараний, говяжий, свиной), сливочное масло (к столу), сливочный маргарин, жирные колбасы, ветчина, шпроты, зернистая икра, сливки, сметана; пшеничный хлеб (особенно при склонности к тучности); сладости (сахар, варенье, кондитер­ские изделия), мороженое (сливочное, пломбир), шоколад, изделия из сдобного теста (печенье, пирожные, торты, пиро­ги и т. д.); соленья, маринады, какао, крепкий кофе, чай. 244 крепкие мясные бульоны и рыбные отвары (уха), острые закуски и приправы. Указанные выше рекомендации реализуются путем на­значения диеты № Юс. Примерное однодневное меню II варианта диеты № 10с. 1-й завтрак: омлет, фаршированный мясом, запечен­ный (140 г), каша гречневая (90 г), чай с обезжиренным моло­ком (180 мл). 2-й завтрак: салат с морской капустой (250 г). Обед: суп перловый с овощами на растительном масле (500 г), котлеты паровые с овощным гарниром (120 г), яблоки (100 г). Полдник: отвар шиповника (200 мл), соевая булочка (50 г). Ужин: рыба запеченная (85 г), плов с фруктами (180 г), чай с обезжиренным молоком (180 мл). На ночь: кефир (200 мл). На весь день: хлеб отрубный (150 г), хлеб пшенич­ный (150 г), сахар (35 г). Разработаны варианты противосклеротической диеты с учетом типов нарушений жирового обмена. При Па типе (гипер-^-липопротеинемия) показан вариант «А». В нем ограничено количество жиров в основном животного про­исхождения и продуктов, богатых холестерином, при не­значительном ограничении углеводов. Этот вариант содер­жит белков 100—120 г, жиров 60—70 г, углеводов 300— 375 г; энергетическая ценность — 8960—10 928 кДж (2140—2610 ккал). При IV типе (гипер-пре-р-липопротеине-мия) назначается вариант «Б». В нем значительно ограни­чено количество углеводов в основном за счет легко усвояе­мых, в частности сахара. Этот вариант диеты содержит: белков — 95—115 г, жиров — 80—100 г, углеводов — 240— 260 г; энергетическая ценность — 8625—10 048 кДж (2060—2400 ккал). При Нб и III типах (смешанные) ис­пользуется вариант «В». В нем ограничиваются жиры и уг­леводы по принципам, приведенным в первых двух вариан­тах. Вариант «В» содержит: белков — 90—120 г, жиров 65—80 г, углеводов — 240—260 г; энергетическая цен­ность — 7976—9378 кДж (1905—2240 ккал).

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Согласно современным взглядам в основе гипертони­ческой болезни лежит перенапряжение центральной нерв­ной системы (коры большого мозга) с образованием очагов застойного возбуждения. Возбуждение распространяется на сосудодвигательные центры, заложенные в подкорке, и через симпатическую часть вегетативной нервной системы вызывает генерализованное повышение тонуса мелких ар­терий (артериол), поддерживаемое зндокринно-гумораль-ными факторами (повышенная продукция альдостерона, избыточная инкреция ренина почками и т. д.). Гипертони­ческая болезнь обычно сопровождается нарушением холе­стеринового обмена и нередко сочетается с атеросклеро­зом. Это ведет к нарушению питания органов, что в конеч­ном итоге может проявляться тяжелыми осложнениями (нефроангиосклероз с развитием уремии, инфаркт мио­карда, недостаточность кровообращения, инсульт, слепо­та). Лечебное питание при гипертонической болезни строится в соответствии с основными патогенетическими механизма­ми развития заболевания, учетом его тяжести и наличия осложнений. Энергетическая ценность диеты должна соответствовать энергозатратам организма с некоторым ограничением при развитии атеросклероза и особенно при наличии сопутствую­щего ожирения. Количество жиров в рационе несколько уменьшается (65—75 г) в основном за счет богатых насыщенными жирны­ми кислотами и холестерином тугоплавких животных жиров (бараний, говяжий и др.). Они частично заменяются расти­тельным маслом (кукурузное, подсолнечное, соевое, олив­ковое), которое богато полиненасыщенными жирными кис­лотами и лецитином. Некоторое ограничение жира в диете целесообразно не только в связи с наличием сопутствующего атеросклероза, но и с целью угнетения возбудительных про­цессов в коре большого мозга, что представляется важным, исходя из ведущего патогенетического механизма развития заболевания. Избыток в пище жирных кислот ведет к повы­шению возбудительных процессов в коре больших полу­шарий. Наличие атеросклероза при гипертонической болезни определяет необходимость включения в диету продуктов, богатых липотропными веществами (творог, бобовые, треска и пр.). Количество белка в рационе при данной патологии долж­но соответствовать нормам потребности здорового человека (т. е. 1,2—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Необходимо помнить о достаточном содержании в рационе полноценных белков. Недостаток белка в пище снижает устойчивость ор­ганизма к стрессовым ситуациям. Лишь при осложнении за­болевания нефроангиосклерозом (с задержкой азотистых 246 шлаков в организме) количество белков в диете подлежит ограничению. Содержание углеводов в рационе не ограничивается. Тем не менее необходимо уменьшить употребление легкоусвоя­емых углеводов (сахар, мед, варенье, кондитерские изделия и т. д.) при соответствующем увеличении употребления про­дуктов, богатых растительной клетчаткой (несладкие сорта фруктов, ягод, овощи и др.). Ограничение легкоусвояемых углеводов диктуется в основном скрытой функциональной недостаточностью инсулярного аппарата, наличием гипер-холестеринемии и развитием атеросклероза. Целесообраз­ность введения растительной клетчатки определяется тем, что она способствует выведению холестерина (копростерина) из организма с калом и позволяет при сопутствующем ожи­рении несколько снизить энергетическую ценность рациона без ущерба для чувства насыщения. Употребление овощей, фруктов и ягод, обедненных солями натрия и богатых кали­ем, магнием, витаминами, соответствует общей направлен­ности лечебного питания при гипертонической болезни. Необходимость ограничения соли в рационе связана о повышением минералокортикоидной функции коры надпо­чечников (избыточная продукция альдостерона), что ведет к задержке натрия, а следовательно, и жидкости в организ­ме . Это в свою очередь способствует поддержанию повышен­ного артериального давления. Ограничение содержания соли в диете способствует снижению возбудимости центральной нервной системы. Количество соли целесообразно ограни­чить до 4—6 г в сутки. При тяжелом и упорном течении ги­пертонической болезни, осложненной недостаточностью кро­вообращения, показана бессолевая диета, способствующая повышению диуреза и уменьшению объема плазмы крови. Кроме того, ограничение соли может способствовать повы­шению активности липопротеиновой липазы и вести к сни­жению содержания холестерина в крови, предупреждая развитие атеросклероза. В связи с этим противопоказаны продукты, содержащие много соли (сельдь, соленья, мари­нады и т. д.). Вместе с тем полное исключение соли на дли­тельный срок не рекомендуется, так как гипохлоремия мо­жет способствовать накоплению азотистых шлаков в крови. Поэтому при осложнении заболевания нефроангиосклеро­зом с задержкой азотистых шлаков и наличием компенса­торной полиурии, когда натрий в избыточном количестве теряется из организма, не следует значительно ограничивать количество соли в диете. Количество ее следует повышать до уровня суточной экскреции натрия с мочой (вплоть до 8—12 г в сутки). Количество жидкости не следует ограничивать, если нет недостаточности кровообращения и тем более при полиурии на фоне нефроангиосклероза, когда компенсаторно с повы­шенным количеством низкоконцентрированной мочи выво­дятся накапливающиеся в организме азотистые шлаки. Диету необходимо обогащать витаминами (биофлавонои-ды, ниацин, аскорбиновая кислота, рибофлавин, пиридок-син), поддерживающими жизненно важные функции ор­ганизма. Аскорбиновая кислота положительно влияет на окислительно-восстановительные процессы, понижает содер­жание холестерина в крови и тормозит липоидную инфильт­рацию сосудов. Ниацин расширяет сосуды, оказывая депрес-сорное действие, повышает почечный кровоток, улучшает коронарное кровообращение и кровоснабжение головного мозга. Рибофлавин и ниацин необходимы для тканевого ды­хания и синтеза АТФ. Рибофлавин способствует инактива­ции катехоламинов, которые оказывают прессорное дей­ствие. Пиридоксин необходим для трансформации линолено-вой кислоты в арахидоновую, стимулирует липотропное действие холина и выведение холестерина из организма. Био-флавоноиды уменьшают проницаемость сосудистой стенки, в частности для холестерина, и способствуют улучшению ге­модинамики в мелких сосудах.

Необходимо введение достаточного количества циано-кобаламина

способствующего экономному расходованию холина и улучшающего лецитин-холестериновый показа­тель. Вместе с тем следует ограничить введение кальцифе­ролов, способствующих развитию атеросклероза, и филло-хинонов, так как они повышают коагулирующие свойства крови. Диету необходимо обогащать ионами калия, магния, йода. Калий, являясь физиологическим антагонистом натрия, усиливает натриурез и оказывает непосредственное депрес-сорное действие на стенку сосудов. Он способствует усиле­нию сократительной функции миокарда, в связи с чем осо­бенно показан при сопутствующей недостаточности кровооб­ращения. Необходимость обогащения рациона солями калия связана с тем, что на фоне гипонатриевой диеты последний быстро выводится из организма. Наиболее богаты калием при относительно низком содержании натрия овощи, фрук­ты, ягоды, порошок какао, ахлоридный хлеб, баранина, 248 говядина и т. д. Разработаны специальные диеты, богатые калием (калиевая, Кемпнера, фруктово-овощная Певзнера). Магний усиливает тормозные процессы в коре большого мозга, уменьшает спазм гладкой мускулатуры сосудов и тем самым снижает артериальное давление. Ионы магния оказывают, к тому же, гипохолестеринемическое действие, задерживая развитие атеросклероза. Магнием богаты фа­соль, горох, соя, зеленый горошек, изюм, инжир, шиповник, финики, пшеница, рожь, кукуруза, сушеные абрикосы. Разработана и может использоваться магниевая диета. Целесообразность обогащения диеты йодом связана с его противосклеротическим действием. Йодом особенно бога­ты продукты моря (морская капуста, креветки, кальмары, мидии, крабы и т. п.). Ограничивается употребление продуктов, обладающих коагулирующими свойствами (сливки, сметана, сливочное масло и др.), богатых биогенными аминами (сыры, соленая рыба, маринованная сельдь, бобы, бананы, ананасы, поми­доры). Подлежат исключению из рациона продукты, воз­буждающие центральную нервную систему, деятельность сердца (мясные и рыбные бульоны и подливы, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, алкоголь) и раздражающие почки (острые закуски, приправы, копчености). В основном под­лежат ограничению и разрешаются к употреблению те же пищевые продукты, что и при атеросклерозе. Питание должно быть дробным — 4—5 раз в сутки с по­следним приемом пищи не раньше чем за 2—3 ч до сна. Основной является диета № 10. При начальных прояв­лениях гипертонической болезни может быть использована диета № 5 с некоторым ограничением соли, а в тяжелых случаях, особенно при наличии недостаточности кровооб­ращения, показана диета № 10а. Примерное однодневное меню диеты № 10.1-й завтрак: сливочный сырок (120 г), каша манная молочная (150 г), чай с молоком (200 мл). 2-й завтрак: яблоки свежие (100 г). Обед: суп перловый с овощами вегетарианский (250 г), мясо отварное с морковным пюре (55/150 г), компот из яблок (200 г). Полдник: отвар шиповника (200мл). Ужин: отварная рыба с отварным картофелем (85/150 г), плов с фруктами (90 г), чай с молоком (200 мл). На ночь: простокваша (200 г). На весь день: хлеб пшеничный или отрубный (250 г), сахар (50 г). Примерное однодневное меню диеты № 10 а. 1-й завШ: рак: каша гречневая протертая (280 г), молоко (100 г). 2-й

Инфаркт миокарда

— это некроз участка мышечной оболочки сердца вследствие тромбоза или длительного спаз­ма той или иной ветви коронарных сосудов, что определяет топику и распространенность процесса. Самой частой при­чиной инфаркта миокарда является атеросклероз, реже — гипертоническая болезнь и другие факторы, связанные с пе­ренапряжением нервной системы. Нередко он может сопро­вождаться шоком, нарушением ритма сердечной деятель­ности, недостаточностью кровообращения, что необходимо учитывать при назначении лечебного питания в общем комп­лексе терапевтических мероприятий. Прежде всего надо обеспечить больному не только физи­ческий, но и психический покой. Большое значение имеет лечебное питание, которое направлено на создание наиболее благоприятных условий для репаративных процессов в мио­карде и восстановление функциональной способности сердца путем уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систе­му, в значительной мере связанную с деятельностью орга­нов пищеварения, корригирование обменных нарушений и 250 профилактику атеросклероза. Важно проводить борьбу в излишней прибавкой в массе тела (неизбежную в связи G малыми энергозатратами при длительном постельном режи­ме) и нормализацию деятельности кишок. Основные принципы лечебного питания такие же, как при атеросклерозе, но с некоторыми коррективами (в соот­ветствии с периодом течения болезни и двигательным ре­жимом) в отношении энергетической ценности количества белков, жиров и углеводов, соли, жидкости, объема, частоты приемов пищи, характера кулинарной обработки пищи. Сле-. дует помнить о значительном ограничении вплоть до полного исключения (до трех недель) соли с целью профилактики и лечения недостаточности кровообращения. Необходимо вво­дить достаточное количество солей калия, так как содержа­ние катионов калия в очаге ишемии и некроза значительно уменьшается, а количество натрия увеличивается. Кроме то­го, соли калия оказывают противоаритмическое и мочегон­ное действие. Это особенно важно при сопутствующей недо­статочности кровообращения. В первые двое суток следует давать в теплом виде (до 8 раз в сутки) по V4 стакана фруктовых соков: черносморо­динового, морковного, свекольного, абрикосового, апельси­нового, яблочного; отвара шиповника, клюквенного морса, некрепких компотов, простокваши, кефира, некрепкого чая. Общая энергетическая ценность не должна превышать 2093— 2512 кДж (500—600 ккал), а количество вводимой жидкости 400—500 мл в сутки. Не рекомендуется виноградный сок, так как он нередко вызывает усиление бродильных процес­сов в кишках (метеоризм), что затрудняет сердечную дея­тельность. Начиная с третьих суток и на протяжении 5—6 дней энергетическая ценность рациона повышается до 4815— 5694 кДж (1150—1360 ккал) с содержанием белка до 50 г, жира до 30—40 г, углеводов до 170—200 г (I рацион диеты № 10и). Блюда готовят в протертом виде без добавления соли. Свободной жидкости вводится не более 800 мл. Прием пищи до 6—7 раз в сутки в теплом виде. В это время раз­решаются: овощные протертые супы; манная, рисовая, овсяная, гречневая каши в протертом виде; кефир, просто­кваша, обезжиренный творог, паровой омлет из яичных бел­ков, нежирное мясо и рыба, хорошо измельченные или в виде пюре, суфле, паровых тефтелей, кнелей, фрикаделей; про­тертые фрукты в виде пюре или запеченные, тертая свежая морковь, отварная цветная капуста или свекла в виде пюре-; фруктовые, овощные и ягодные соки, протертые компоты, сухари из пшеничного хлеба (50—60 г); сливочное масло (в блюдах 10—15 г); сахар (30—40 г). Таким образом боль­ного постепенно можно перевести на диету № 10а (с неко­торым ограничением энергетической ценности). Примерное однодневное меню I рациона диеты № 10и. Натощак: настой чернослива (100 мл). 1-й завтрак: каша гречневая протертая на молоке (90 г), творог протертый с сахаром из дневной нормы (50 г), кофе ячменный с молоком (100 г). 2-й завтрак: яблочное пюре с сахаром из дневной нормы (100 г), отвар шиповника (100 г). Обед: бульон с яич­ными хлопьями (150 г), курица отварная (50 г), желе из черной смородины (125 г). Полдник: творог, протертый с сахаром, из дневной нормы (50 г), тертая морковь с сахаром (100 г), отвар шиповника (100 г). Ужин: рыба отварная (50 г), пюре морковное с растительным маслом (100 г), чай с лимоном (150 г). На ночь: чернослив размоченный (50 г). На весь день: хлеб пшеничный в виде сухарей (120 г), сахар. В течение 2—3-й недели больной должен получать II ра­цион диеты № 10и: 7118—7997 кДж (1700—1910 ккал) за счет 60—70* г белка, 60—70 г жира и 230—250 г углеводов; свободной жидкости не более 1 л. Пищу готовят без соли, однако на руки больному выдают до 3 г соли в сутки для подсаливания отдельных блюд в соответствии с индивиду­альными вкусами. Снижена степень механической обработки пищи (в непротертом виде). Питание дробное — до 5 раз в сутки. Диета расширяется за счет нежирного отварного мяса и рыбы куском, овощных, крупяных, фруктовых, мо­лочных супов, овощных пюре (картофельного, морковного, свекольного, из цветной капусты) и измельченных овощей, непротертых каш, пшеничного хлеба (до 150 г); увеличива­ется в блюдах количество сливочного масла (20—25 г) и сахара (40—50 г).  Примерное однодневное меню II рациона диеты М 10и. 1-й завтрак: каша рисовая молочная (100 г), белковый ом­лет (50 г), кофе ячменный с молоком (200 г). 2-й завтрак: цветная капуста в сухарях со сливочным маслом (150 г), отвар шиповника (100 г). Обед: борщ вегетарианский с расти­тельным маслом (250 г), отварное мясо под лимонным соусом (55 г), морковное пюре (100 г), желе молочное (50 г). Полд­ник: пюре из яблок с сахаром из дневной нормы (150 г), отвар шиповника (100 г). Ужин: мяср отварное (55 г), каша греч­невая рассыпчатая с маслом (120 г). На ночь: простокваша 252 (180 г). На ьесь день: хлеб пшеничный (100 г), хлеб ржаной (50 г), сахар (50 г). С 4—5-й недели диету расширяют до 9546—10 383 кДж (2280—2480 ккал) за счет 90 г белка, 80 г жира и 300—350 г углеводов; свободной жидкости 1 л. Соль выдают на руки в количестве 5 г. Пища принимается 5 раз в сутки. Диета до­полняется сырыми фруктами и овощами в измельченном ви­де, нежирными сортами мяса и птицы в вареном виде с по­следующим поджариванием куском или рублеными и за­печенными; увеличивается также количество сахара (50— 60 г). Примерное однодневное меню III рациона диеты № 10и. 1-й завтрак: гречневая каша на молоке (100 г), творог 9% жирности с молоком (125 г), кофе ячменный с молоком (100 г). 2-й завтрак: пюре яблочное (100 г), отвар шиповни­ка (150 г). Обед: суп морковный протертый (250 г), курица отварная (100 г), свекла тушеная в сметанном соусе (160 г), желе лимонное (125 г). Полдник: яблоко свежее (100 г), отвар шиповника (100 г). Ужин: рыба отварная с картофель­ным пюре на растительном масле (100 г), творог сладкий (50 г), чай с лимоном (200 мл). На ночь: чернослив (50 г). На весь день: хлеб пшеничный (150 г), хлеб ржаной (100 г), сахар (50 г), масло сливочное (10 F). Таким образом, к моменту выписки из стационара боль­ной может быть переведен на антисклеротическую диету — № Юс. При наклонности к запору необходимо включать пище­вые продукты, способствующие опорожнению кишок (све­кольный, морковный, абрикосовый соки, чернослив, свежий кефир, простокваша), так как излишние натуживания при акте дефекации увеличивают нагрузку на сердечно-сосуди­стую систему и могут провоцировать спазм коронарных со­судов. Для улучшения вкусовых качеств бессолевые блюда це­лесообразно сдабривать лимонным соком, слабым раство­ром уксуса, петрушкой, укропом. Необходимо исключать пищевые продукты и блю­да, вызывающие повышение бродильных процессов в киш­ках (сладости, цельное молоко, виноградный сок, бобовые и пр.), богатые солью (соленья, маринады, сельдь и пр.), повышающие коагуляционные свойства крови (сливки, желатин) и возбуждающие деятельность сердца (мясные и рыбные бульоны, грибные отвары, крепкий чай, кофе).

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Хроническая недостаточность кровообращения разви­вается в результате ослабления сократительной функции миокарда на почве структурных и обменных нарушений при декомпенсированных пороках сердца, кардиосклерозе, ги­пертонической болезни, миокардитах, кардиомиопатиях, а также заболеваниях почек (хронический гломерулонеф-рит), эндокринных желез (диффузный токсический зоб, ожирение, болезнь Иценко — Кушинга) и т. д. Недостаточ­ность сократительной функции миокарда ведет к замедле­нию тока крови, повышению венозного давления с последую­щим развитием застойных явлений и циркуляторной гипок­сии внутренних органов. При этом происходит накопление недоокисленных продуктов углеводного (молочная, пирови-ноградная кислота) и жирового (кетоновые тела) обменов, которое сдвигает кислотно-щелочное равновесие в кислую сторону и ведет к снижению резервной щелочности крови. Уменьшение почечного кровотока и снижение клубочковой фильтрации сопровождаются задержкой продуктов белково­го обмена (азотистых шлаков), ионов натрия и жидкости, а нарастание остаточного азота потенцирует повышение основ­ного обмена. Задержке ионов натрия и жидкости в организме с развитием отеков и застойных явлений в органах способ­ствует в одних случаях гипопротеинемия (переход части белков плазмы в ткани, снижение белковообразующей функ­ции печени, повышенный распад белка вследствие повыше­ния основного обмена), в других — повышенная реабсорб-ция в канальцах нефрона натрия (избыточная инкреция альдостерона) и воды (повышенная продукция антидиурети­ческого гормона). Увеличивается также объем циркулиру­ющей крови. Вследствие застоя нарушаются функции многих внутренних органов, в частности почек (снижение фильт­рационной способности), печени (снижение функциональной способности), желудка (тенденция к снижению секретор­ной функции), поджелудочной железы (нарушение внешне-секреторной функции), кишок (нарушение переваривания и всасывания пищи), легких (затруднение газообмена). Лечебное питание должно проводиться с учетом основных патогенетических механизмов, состояния органов пищева­рения, степени выраженности декомпенсации и тяжести основного заболевания, вызвавшего нарушения гемодина­мики.

Задачи диетотерапии

в первую очередь сводятся к устра­нению обменных нарушений и обезвоживания организма, что наряду с облегчением деятельности сердечно-сосудистой системы способствует повышению сократительной функции миокарда и предупреждает развитие недостаточности кро­вообращения. Лечебное питание должно потенцировать дей­ствие лекарственных препаратов, в частности мочегонных средств и сердечных гликозидов. С целью разгрузки организма от накопившихся в избыт­ке в крови продуктов межуточного обмена (остаточного азо­та, молочной и пировиноградной кислот, кетоновых тел и т. д.) энергетическую ценность рациона необходимо не­сколько ограничить в зависимости от степени выраженности декомпенсации. Однако снижение энергетической ценности ниже 4187 кДж (1000 ккал) нецелесообразно, так как при значительном ее ограничении будут тратиться на энергети­ческие цели тканевые белки, что может неблагоприятно сказаться на функциях многих органов, в частности мио­карда. Ограничение энергетической ценности рациона также способствует снижению обмена веществ, повышенного при недостаточности кровообращения. В дальнейшем (спустя 6—10 дней) энергетическую ценность рациона необходимо постепенно увеличивать. Энергетическую ценность в первое время ограничивают в основном за счет жиров и в меньшей степени — углеводов и белков. В дальнейшем, несмотря на увеличение энергети­ческой ценности, количество жиров в рационе по-прежнему ограничено главным образом за счет жиров, богатых насы­щенными жирными кислотами и холестерином, трудноус­вояемых организмом в связи с нарушением внешнесекретор-ной деятельности поджелудочной железы, функции печени и всасывательной способности кишок. Ограничиваются жирное мясо, рыба, сало, жирное тесто (пирожное, торт), кремы. Предпочтение следует отдавать растительным маслам. Для профилактики жировой дистрофии печени диету необходимо обогащать липотропными веществами путем введения достаточного количества полноценных белков* богатых холином и метионином (творог, овсяная каша и др.)> а также мелкодисперсными белками (яичный белок, молоко, творог и т. д.). Целесообразность введения достаточного ко­личества белков после первоначального кратковременного их ограничения диктуется гипопротеинемией.

Избыточное поступление и задержка натрия в организме

Способствуют усугублению и недостаточности кровообра­щения, что определяет необходимость резкого ограничения соли в рационе. Считается, что 1 г натрия хлорида способ­ствует задержке 50 мл воды в организме. Исключают-с я: сельдь, соленья, маринады и другие пищевые продукты, богатые натрием хлоридом; все блюда готовят без соли, ис­пользуется специальный бессолевой хлеб. Больной получает соль лишь за счет исходных пищевых продуктов в ничтож­ном количестве (1 —1,5 г). Однако длительное соблюдение бессолевой диеты может вести к нарушению функции почек, развитию хлоропенической азотемии, гиперальдостерониз-му, появлению отеков, не поддающихся лечению диуретика­ми и кортикостероидными гормонами. Поэтому 1 раз в не­делю следует выдавать на руки больному 2—4 г соли, а после исчезновения периферических отеков и значительном умень­шении застойных явлений в органах разрешается ежеднев­ная выдача 3—5 г соли, которую больной использует для подсаливания отдельных блюд. Диета должна обогащаться солями калия, так как его количество в организме при недостаточности кровообраще-256 ния резко уменьшается (теряется с мочой). Гипокалиемия может усугубляться многими мочегонными препаратами, которые способствуют выведению калия с мочой (дихлоти-азид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота). Меж­ду тем калий входит в состав актомиозина, в связи с чем внутриклеточный дефицит калия ведет к снижению сокра­тительной способности миокарда. Калий, являясь физио­логическим антагонистом натрия, способствует вытеснению его из организма, что ведет к потере жидкости с мочой вместе с ионами натрия и уменьшению набухания коллоидов. Ка­лий также участвует в ресинтезе гликогена и потенцирует действие ряда мочегонных средств (дихлотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота и др.). Калием особенно богаты сухие овощи, фрукты и ягоды (урюк, курага, изюм, финики, чернослив и др.); вместе с тем некоторые пищевые продукты, богатые калием, содержат много щавелевой кис­лоты (щавель, салат, шпинат, ревень, редис, крыжовник, красная смородина и др.), которая противопоказана при сердечной декомпенсации. Параллельно с ограничением соли необходимо умень­шить употребление жидкости (но не более чем до 1 л в сутки),. Более значительное ограничение жидкости ведет к появле­нию жажды, слабости, запора, затрудняет работу почек. Объем первого блюда не должен превышать 250 мг. Так как приступы сердечной астмы чаще возникают в ночное время, более целесообразно ограничение жидких блюд и воды в ве­чернее время. Пища должна содержать достаточное количество магния, кальция, фосфора. Магний, в частности, активирует многие ферменты, принимающие участие в обмене белков, жиров, углеводов и витаминов. Кальций обеспечивает нормальную нервно-мышечную возбудимость; фосфор необходим для Нормального усвоения кальция, входит в состав ряда жиров, белков, коферментов гликолиза и дыхания. Наиболее бла­гоприятное для усвоения соотношение кальция и магния имеется в баклажанах, огурцах, салате, чесноке, фасоли, грушах, яблоках, винограде, белых грибах; кальция и фос­фора — в твороге, огурцах, чесноке, винограде. Калий и магний, как правило, должны преобладать в диете над нат­рием и кальцием. Такое необходимое соотношение имеется, в частности, в овощах, фруктах и ягодах, которые при недо­статочности кровообращения особенно рекомендуются еще и потому, что многие из них (яблоки, персики, изюм, бана­ны, свекла, капуста, морковь, дыня, картофель, редис)

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм — рецидивирующее инфекционно-аллергиче-ское заболевание с системным поражением соединительной ткани (мукоидное и фибриноидное набухание с последующим формированием гранулем и развитием склероза). Согласно современным представлениям, ведущую роль в патогенезе ревматизма играет (^-гемолитический стрептококк (группы А) и снижение защитных сил по отношению к инфекции с нарушением иммуногенеза (гиалуронидаза проникшего в организм стрептококка вызывает в результате разрушения гиалуроновой кислоты деструкцию основного вещества сое­динительной ткани с последующим формированием ауто-антител к поврежденной ткани и развитием в ней гиперерги-ческого воспаления на основе реакции антиген — антитело). Поражаются в первую очередь сердечно-сосудистая система (эндомидкардит с формированием пороков сердца, васкулит) и суставы. Могут повреждаться и другие органы и системы (почки, печень, легкие, кожа, эндокринные железы, сероз­ные оболочки, нервная система, органы зрения и т. д.). Лечебное питание при ревматизме направлено на умень­шение явлений гиперергии и воспаления, укрепление сое­динительнотканных структур, корригирование метаболи­ческих нарушений, предотвращение отрицательных влия­ний некоторых препаратов, применяемых для лечения ревматизма, и потенцирование их действия. Диетотерапия должна строиться с учетом степени актив­ности процесса и характера обменных нарушений, состояния органов пищеварения и почек, наличия или отсутствия приз­наков недостаточности кровообращения и применяемого лечения. В активной фазе ревматизма в связи с соблюдением по­стельного режима целесообразно ограничить энергетиче­скую ценность рациона в основном за счет углеводов, осо­бенно легкоусвояемых (в эксперименте установлено их сенсибилизирующее влияние на организм). На основе резко­го ограничения количества углеводов и солей натрия были разработаны специальные десенсибилизирующие противо­воспалительные диеты. Так, М. И. Певзнер предложил диету в 4061 кДж (970 ккал) за счет 25 г белка, 30 г жира и 150 г углеводов с исключением соли и ограничением жидко­сти до 1000 мл. Н. И. Лепорский рекомендовал диету с содержанием 25 г белка, 30 г жира и 275 г углеводов. Пембер-тон считал целесообразным ограничить количество углево­дов в суточном рационе до 100 г. Тем не менее многие извест­ные ревматологи (А. И. Нестеров, П. Ю. Юренев, С. А. Ги-ляревский и другие) не разделяют мнение о целесообразности использования диет с ограничением углеводов на том осно­вании, что в годы Великой Отечественной войны, когда пре­обладало преимущественно углеводное питание, заболева­емость ревматизмом была значительно ниже. Белки могут также вызывать гиперергические реакции организма, поэтому их количество в диете при обострении (10—14 дней) должно уменьшаться. Необходимо ограничивать количество соли (до 2—5 г на руки) и жидкости (до 1 л, включая жидкие блюда) в связи с задержкой ионов натрия и воды в тканях (особенно в экссу-дативной стадии) и увеличивать содержание в диете солей калия, особенно при наличии недостаточности кровообра­щения. Обеднение рациона солями натрия способствует фик­сации в тканях солей кальция, оказывающих противовос-262 палительное действие. Ионы калия способствуют вытесне­нию натрия и вместе с ним жидкости из организма, вызывая тем самым диуретический эффект, а также потенцируют на­копление гликогена в миокарде и оказывают противоарит-мическое действие. Обогащение ими диеты особенно важно при назначении ряда мочегонных препаратов (дихлотиазид, бринальдикс, фуросемид, этакриновая кислота) и кортико-стероидных гормонов (преднизолон), которые способствуют выведению калия из организма. Включение в диету продуктов, богатых солями кальция, помимо противовоспалительного действия оказывает и де­сенсибилизирующее влияние. Их введение важно с целью профилактики остеопороза при длительном лечении кортико-стероидами. Солями кальция богаты молоко, творог, кефир, простокваша, сыры. Рекомендуется обогащение диеты витаминами (кислота аскорбиновая, биофлавоноиды, ниацин, рибофлавин). Не­обходимость введения с пищей повышенного количества аскорбиновой кислоты диктуется пониженным ее содержа­нием в крови и тканях. Аскорбиновая кислота, усиливая синтез гликокортикоидов и снижая проницаемость сосудов, оказывает противовоспалительное действие, участвует в образовании основного вещества соединительной ткани и повышает антигиалуронидазную активность, а также спо­собствует повышению трофической функции ретикулоэндо-телиальной системы и эффективности лечения сердечными гликозидами. Выведению аскорбиновой кислоты с мочой спо­собствует, в частности, натрия салицилат. Биофлавоноиды уплотняют и уменьшают проницаемость стенки сосудов, особенно капилляров.

Ниацин улучшает капиллярный кровоток

и стимулирует секреторную функцию желудка, которая снижается при ревматизме. Рибофлавин способствует окислительному де-заминированию ряда аминокислот, улучшает регенерацию И участвует в регуляции проницаемости стенки капил­ляров. Богаты витаминами, солями калия и обеднены солями натрия овощи и фрукты. В условиях стационара, в зависи­мости от степени выраженности нарушений кровообращения, целесообразно использование диеты № 10, 10а или 7 (76) и приспособление к ним путем некоторого ограничения уг­леводов. Пища должна употребляться 4—5 раз в сутки с послед­ним приемом не раньше чем за 3—4 ч до сна.  Примерное однодневное меню диеты для больных рев­матизмом в острой фазе болезни (вариант диеты № 10а). 1-йзавтрак: яйца всмятку (2 шт.), каша геркулесо­вая (150 г), чай с молоком (200 мл). 2-й завтрак: яблоко пе­ченое без сахара (120 г). Обед: щи вегетарианские без соли (250 г), мясо отварное с вермишелью (55/125), желе фруктовое (125 г). Полдник: отвар шиповника (200 мл). Ужин: рыба отварная (85 г), котлеты капустно-морковные (200 г), чай о молоком (200 г). На ночь: кефир (200 г). На весь день: хлеб пшеничный (100 г). При наклонности к запору необходимо включать про­дукты, способствующие опорожнению кишок (овощи, чер­нослив, однодневный кефир, простокваша). В период затихания обострения, когда происходит ак­тивация репаративных процессов, а также при вяло и латент­но текущем ревматическом процессе следует повышать энер­гетическую ценность рациона до 10 132—11 137 кДж (2420— 2660 ккал) в основном за счет белка (до 130—140 г), жира (до 100 г) и в меньшей степени — углеводов (до 250—300 г). Примерное однодневное меню диеты для больных рев­матизмом с малой степенью активности ревматиче­ского процесса без выраженных признаков недостаточ­ности кровообращения (вариант диеты № 10). 1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), сырники, запеченные со сметаной (130 г), час с молоком (200 мл). 2-й завтрак: мясо отварное (55 г), дрожжевой напиток без сахара (100 г). Обед: щи вегетарианские (250 г), мясо отварное с отварной верми­шелью (55/125 г), желе фруктовое (125 г). Полдник: дрож­жевой напиток без сахара (100 г). Ужин: фрикадели мясные, запеченные в сметане, с отварным картофелем (110/200 г), котлеты капустно-морковные, жаренные на растительном масле (200 г). На ночь: кефир (200 г). На весь день: хлеб пшеничный (150 г), хлеб ржаной (100 г), сахар (30 г). В неактивной фазе (межприступном периоде) диета должна быть достаточно полноценной и по энергетической ценности соответствовать характеру трудовой деятельности человека. Рекомендуется введение повышенного количества белка, незначительное ограничение углеводов, жидкости и соли до уровня физиологического минимума (5—6 г). Имеются сообщения о целесообразности использования в рационе больных ревматизмом куриных яиц. Полагают, что они повышают иммунитет к стрептококковой инфекции за счет ингибитора стрептолизина, который якобы содержится в желтке.

Ревматоидный артрит

— рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание, которое характеризуется си­стемным поражением соединительной ткани преимуществен­но в области суставов (мукоидное, фибриноидное набухание и фибриноидный некроз основного вещества соединительной ткани и коллагена с последующим развитием пролифератив-ных явлений). Наиболее вероятной является концепция аутоиммунного патогенеза заболевания, пусковым механиз­мом которого, по-видимому, является очаговая стрептокок­ковая инфекция (М. Г. Астапенко и Э. Г. Пихлак). Гиалу-ронидаза стрептококка, проникшего в организм, в результа­те разрушения гиалуроновои кислоты вызывает деструкцию основного вещества соединительной ткани с образова­нием аутоантител к поврежденной ткани и развитием в ней гиперергического воспаления на основе реакции антиген — антитело. Лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений и гиперергии, укреплению сое­динительнотканных структур, корригированию обменных нарушений. Диетотерапия должна строиться с учетом фазы заболе­вания (активная или неактивная), поражения внутренних органов, в частности состояния органов пищеварения, воз­можных осложнений (амилоидоз, недостаточность кровооб­ращения и др.). Из-за возможного сенсибилизирующего влияния уг­леводов целесообразно уменьшать их содержание в диете в активной фазе заболевания (до 250—300 г) преимущественно за счет легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье и др.), особенно при использовании гликокортикоидных стероидов. Поскольку белки также способствуют гиперергическим реакциям, их употребление в период обострения (экссу-дативная стадия) также необходимо несколько ограничивать (до 70—80 г). Однако на фоне лечения гликокортикоидными стероидами, особенно при приеме их внутрь в значительных дозах, в связи с катаболическим их действием белки целесо­образно включать в диету в достаточном или даже повышен­ном количестве (ПО—130 г), за исключением случаев разви­тия почечной недостаточности на почве амилоидоза. Упот­ребление повышенного количества белка показано также и в неактивную фазу заболевания при явлениях мышечной атро­фии.

Важно обогащать диету витаминами

особенно кислотой аскорбиновой, биофлавоноидами, ниацином. Для этого необ­ходимо включать в пищу продукты, богатые этими витами­нами (черная смородина, шиповник, крыжовник, сладкий перец, апельсины, мандарины, лимоны, яблоки, зеленый чай, бобовые, гречневая крупа, мясо, рыба, рисовые и пше­ничные отруби). Аскорбиновая кислота усиливает синтез гликокортико­идных гормонов, уменьшает проницаемость сосудов, уча­ствует в образовании основного вещества соединительной ткани и повышает антигиалуронидазную активность. Био-флавоноиды уплотняют и уменьшают проницаемость стенки сосудов, в частности капилляров. Ниацин улучшает капил­лярный кровоток и стимулирует секреторную функцию желудка, которая имеет тенденцию к снижению при ревма­тоидном артрите. В период обострения заболевания в связи с наличием вос­палительно-дистрофических изменений в слизистой желудка, которым в ряде случаев сопутствуют и диспепсические на­рушения, особенно при применении гликокортикоидов, са-лицилатов, индометацина (метиндола), показано умеренное механическое щажение желудка (использование пищи в протертом виде, отваренной в воде или на пару). Указанные выше препараты стимулируют секрецию желудка, что может усиливать диспепсические нарушения (изжогу и др.) вплоть до развития эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной 266 кишке. При использовании этих препаратов необходимо химическое щажение пищевого канала. С этой целью пока­зано исключить мясные бульоны, рыбные и овощные нава­ры, соления, маринады, острые приправы, специи, копче­ности, газированные напитки, квас. Пищу следует употреблять 4—5 раз в день. В период выраженного обострения целесообразно исполь­зовать в качестве базисной диету № 10а с последующим пе­реходом на диету № 10, которую можно применять с самого начала лечения при слабо выраженном обострении заболе­вания. Благоприятное влияние на течение заболевания оказыва­ет периодическое назначение вне обострения заболевания фруктово-овощных дней (каждые 7—10 дней). Они способ­ствуют разгрузке обмена веществ, обогащению организма витаминами, солями калия и некоторыми ферментами. При осложнениях необходимо вносить в диету корректи­вы в соответствии с характером патологического процесса.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Общие принципы Важную роль лечебного питания в комплексной терапии заболеваний почек играют выраженные метаболические на­рушения и возможные нарушения деятельности органов пищеварения. Диетотерапия строится с учетом основных патогенети­ческих механизмов заболевания и предусматривает необ­ходимость щажения почек, нивелирования обменных нару­шений, потенцирования действия мочегонных и других ме­дикаментозных препаратов. Возможность сопутствующей недостаточности кровообращения определяет необходимость щажения органов сердечно-сосудистой системы. Основные различия при проведении диетотерапии каса­ются количества белка, соли и воды, что определяется кли­нической формой, периодом заболевания и функциональной особенностью почек. Имеет значение наличие или отсутствие отеков, повышенное артериальное давление, азотемия, аль­буминурия, гипопротеинемия и степень их выраженности. Так, при азотемии необходимо ограничить белок, при отеках и повышенном артериальном давлении — соль. Заслужива­ет внимания факт отсутствия задержки жидкости в организ­ме на фоне бессолевой диеты, в связи с чем допустимый объем употребляемой жидкости определяется диурезом плюс 500 мл (экстраренальные потери). Поскольку отеки могут быть связаны с протеинурией, то гипопротеинемия при отсутствии азотемии диктует необ­ходимость обогащения рациона белком. Необходимо обогащать рацион калием при назначении ряда мочегонных, которые способствуют его выведению с мочой и могут вести к гипокалиемии (дихлотиазид, фуросе-мид и др.). Лечебное питание при заболеваниях почек предусмат­ривает использование почечных диет № 7а, 76, 7в, 7, типа Джиордано — Джиованетти и специальных разгрузочных рационов (сахарный, яблочный, картофельный, рисово-компотный, арбузный, тыквенный), которые способствуют выведению жидкости и недоокисленных продуктов обмена из организма, снижению артериального давления и умень­шению азотемии.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК

Острая недостаточность почек характеризуется внезап­ным и быстропрогрессирующим нарушением всех функций нефрона с развитием азотемии, глубоких нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия, артериальной гипертензии и анемизации больного. В зависимости от механизма действия этиологические факторы острой недостаточности почек принято делить на преренальные (острая кровопотеря, травматический и опе­рационный шок, переливание несовместимой крови, размож-жение тканей, токсикоинфекции, неукротимая рвота, понос и пр.), ренальные (отравления солями металлов, органиче­скими соединениями, ядами растительного и животного про­исхождения, лекарственными препаратами и пр.) и постре-нальные (сдавление и закупорка мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты, опухолях тазо­вых органов). Лечебное питание при острой недостаточности почек направлено на предупреждение распада тканевых белков, максимальное щажение почек и корригирование обменных 268 нарушений. Оно строится дифференцированно в соответствии со стадией заболевания. В начальном (шоковом) периоде диетотерапия во всех случаях невозможна (бессознательное состояние вследствие шока, травмы, состояние после операций на животе и др.). В этом периоде лечение обычно сводится к парентеральным введениям. В стадии олигурии следует ограничить введение жидко­сти до 400—500 мл в сутки плюс количество жидкости, теряе­мое при рвоте и поносе. Необходимо также резко ограничить введение калия, так как его концентрация в плазме крови повышается, что связано с разрушением тканей и наруше­нием выведения калия почками. Содержание натрия в ор­ганизме, несмотря на возможные потери при рвоте и поносе, обычно повышается в результате нарушения его экскреции почками. В связи с этим содержание натрия в диете также следует резко ограничить. Повышенный распад белка и нарушение выведения поч­ками азотистых шлаков способствует резкому повышению их содержания в организме, что диктует необходимость строго­го ограничения белка в суточном рационе (до 20—25 г) при j.условии достаточной энергетической его ценности (не менее 6280 кДж) (1500 ккал). Более низкая энергетическая цен­ность суточного рациона может усилить распад собственных (тканевых) белков, что, в свою очередь, ведет к росту гипер-калиемии. Целесообразно обеспечивать недостающую энерге­тическую ценность диеты в основном за счет легкоусвояемых углеводов, которые способствуют улучшению функцио­нального состояния миокарда, печени, почек. При этом осо­бенно показана левулеза, которая в условиях ацидоза мо­жет трансформироваться поврежденной печенью в гликоген. Введение жиров следует ограничить, поскольку в процессе нарушенного метаболизма их накапливаются кетоновые те­ла, которые могут усиливать и без того имеющийся ацидоз. С наступлением стадии полиурии белок в рационе сле­дует ограничивать до нормализации в крови остаточного азота. Повышенный диурез определяет необходимость упот­ребления обильного количества жидкости. При наступлении диуреза свыше 1500 мл содержание калия в диете можно не ограничивать. Более того, при дальнейшем увеличении объе­ма мочи следует обогащать рацион калием, так как его со­держание в крови имеет тенденцию к снижению. Введение натрия должно осуществляться под контролем его содержа­ния в крови и выведения с мочой.

Диета типа Джиордано

— Джиованетти оказалась эф­фективной при клиренсе мочевины не менее 0,04—0,05 мл/с. Имеются наблюдения о благоприятном действии диеты типа Джиордано — Джиованетти в течение нескольких лет. Примерное меню диеты типа Джиордано — Джиова­нетти в модификации А. Ф. Долгодворова и В. Н. Пет­рова. 1-й завтрак: картофель отварной — 200 г, яйцо — 1 шт., чай с сахаром, варенье (мед) — 50 г. 2-й завтрак: сметана — 100 г, чай с сахаром. Обед: суп рисовый — 300 р (масло сливочное — 5 г, сметана — 20 г, картофель — 100 г, морковь — 20 г, рис — 30 г, лук репчатый — 5 г, то­матный сок — 5 г), рагу овощное — 200 г (масло сливоч­ное — 10 г, морковь — 70 г, свекла — 100 г, брюква — 100 г), кисель из свежих яблок — 200 г. Ужин: каша рисо­вая — 200 г (рис — 50 г, сахар — 5 г, молоко — 100 г, масло сливочное —5 г), чай с сахаром, варенье (мед) — 50 г. 272 Ежедневно утром больной получает сухой паек: 70 г сливочного масла, 100 г сахара, 1 г чаю и 1 яйцо. В последние годы наметился дифференцированный под­ход к ограничению белка в диете в зависимости от выра­женности недостаточности клубочковой фильтрации. При ее снижении до 0,50 мл/с разрешается включение в диету до 40 г белка (0,5 г на 1 кг массы). Из них 30 г должны состав­лять белки животного происхождения (яичный белок, тво­рог, вываренное мясо). При значительной протеинурии потери белка должны компенсироваться за счет дополнитель­ного включения белка в рацион (на каждые 6 г белка — одно куриное яйцо). При снижении клубочковой фильтра­ции до 0,25 мл/с следует уменьшить содержание белка в дие­те до 20 г в сутки (0,25—0,3 г на 1 кг массы). Весь белок должен быть животного происхождения. В Институте питания АМН СССР с успехом используются варианты диет № 7а и 76, в которых 3/4 белка составляет наиболее полноценный по содержанию незаменимых ами-, нокислот белок животного происхождения (мясо, рыба'/ яйца, молочные продукты). Для диет с пониженным содержанием белка разработаны изготовляемые на основе крахмала специальные малобелко­вые продукты (безбелковый хлеб, искусственное саго, ма­лобелковые лапша, вермишель, десертные желированные блюда: муссы, желе, кремы и пр.). Приводим примерные меню диет № 7а и 76, в которых 8/4 белка животного происхождения (М. А. Самсонов),,-. Примерное однодневное меню диеты Л2 7а. 1-й завтрак: пудинг из саго с яблоками (200 г), пюре яблочное с белками (140 г), сок абрикосовый (200 г). 2-й завтрак: фрукты (100 г) или бахчевые (350 г). Обед: суп из сборных овощей' вегетарианский (250 г), мясо отварное (26,5 г), салат из яблок, чернослива, абрикосов (150 г), кисель клюквенный (200 г). Полдник: отвар шиповника (200 мл). Ужин: плов-из саго с фруктами (90 г), салат овощной на растительном масле (150 г), чай с сахаром (200 мл). На ночь: сок сливо­вый (200 г). На весь день: хлеб безбелковый (100 г), масло сливочное (60 г), сахар (40 г).

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК

Хроническая недостаточность почек может развиваться при хроническом диффузном гломерулонефрите, двухсторон­нем пиелонефрите, поликистозе и амилоидозе почек, гиперто­нической болезни и атеросклеротическом поражении почек (нефроангиосклероз), диабетическом гломерулосклерозе, по­ражении почек при системной красной волчанке, узелко­вом периартериите, хронической недостаточности кровооб­ращения и реже при других заболеваниях. В связи с нарушением фильтрационной способности почек происходят задержка азотистых шлаков в организме и падение относительной плотности мочи. Как результат компенсаторной реакции организма изменяется реабсорб-ция в канальцах, способствующая выведению с большим объемом низкоконцентрированной мочи накопившихся азотистых шлаков. Причем наблюдающаяся полиурия не­редко способствует схождению отеков. С мочой теряется большое количество натрия и калия; развивается ацидоз. В дальнейшем, когда фильтрационная способность почек сни­жается еще в большей степени, развивается олигурия, что ведет к дальнейшему нарастанию остаточного азота крови. Диетотерапия хронической недостаточности почек на­правлена на уменьшение явлений азотемии, борьбу с ацидо­зом и другими метаболическими нарушениями при макси­мальном щажении почек. Количество белка в диете подлежит ограничению в зави­симости от степени выраженности недостаточности почек. По мнению большинства нефрологов (Е. М. Тареев, М. Я. Ратнер, М. С. Вовси и др.), количество белка сле­дует снижать до 0,4—0,6 г на 1 кг массы в сутки, что при­близительно соответствует азотистому минимуму организма. Рекомендуется употреблять белки преимущественно расти­тельного происхождения, продукты метаболизма которых легче выводятся из организма. К тому же, богатые щелочны­ми валентностями продукты растительного происхождения способствуют ощелачиванию организма, что оказывает положительное действие, так как при хронической недоста­точности почек развивается ацидоз. Для обеспечения достаточной энергетической ценности суточного рациона необходимо увеличивать в ней содержа­ние углеводов и жиров. Соль не следует резко ограничивать. При отсутствии оте­ков разрешается введение 4—5 г соли. Более того, при ком-270 пенсаторной полиурии, когда с мочой теряется много натрия, количество соли в диете необходимо увеличить (до 5—6 г на 1 л жидкости). В противном случае может наступить де­гидратация с дальнейшим понижением клубочковой фильт­рации. При появлении метаболического ацидоза рекомен­дуется V5 часть вводимого натрия хлорида заменить натрия гидрокарбонатом — 2—3 г. Жидкость ограничивать не следует, а при компенсатор­ной полиурии даже увеличивать до объема, соответствующе­го суточному диурезу плюс 500 мл (экстраренальные поте­ри). Введение достаточного количества жидкости необходи­мо для вымывания азотистых шлаков из организма. При развитии анемии необходимо употреблять продукты, богатые цианокобаламином, фолацином, железом (салат, картофель, яблоки, помидоры, овсяная и перловая крупы). При нерезко выраженной недостаточности почек диета приближается к лечебному столу № 76 с выдачей на руки 4—-5 г соли и введением достаточного количества жидкости. Показано периодическое (1 раз в неделю) проведение раз­грузочных дней путем назначения диеты № 7а или с учетом индивидуальных вкусов и пожеланий больного специаль­ных разгрузочных дней (сахарного, тыквенного, рисово-компотного, арбузного, картофельного, яблочного и т. д.). В связи с низкой энергетической ценностью разгрузоч­ные дни необходимо проводить в условиях соблюдения боль­ными постельного режима. Разгрузочные дни способствуют выведению азотистых шлаков из организма. Периоду выраженной недостаточности почек больше соот­ветствует диета № 7а с выдачей на руки соли (до 8—12 г в сутки) и введением достаточного количества жидкости. При уменьшении явлений недостаточности почек больных сле­дует постепенно переводить на диету № 76 с периодическим включением разгрузочных дней в виде диеты № 7а или спе­циальных разгрузочных рационов (арбузный, тыквенный, сахарный, рисово-компотный и др.). Заслуживает внимания специальная диета типа Джиор-дано — Джиованетти. Обнаружено, что организм человека при обеспечении энергозатрат за счет углеводов и жиров (во избежание расходования собственных белков на энергети­ческие цели) и введении с пищей незаменимых аминокислот способен синтезировать остальные (заменимые) аминокисло­ты путем ресинтеза азота эндогеннообразовавшейся мочеви­ны. Это навело Giordano (1961) на мысль о возможности ис­пользования для синтеза белков в организме эндогенной мочевины, образующейся в результате введения с пищей бел­ков, содержащих незаменимые аминокислоты. На основа­нии этого Giovanetti и Maggiore (1964) предложили для длительного применения при хронической недостаточности почек низкобелковую диету с энергетической ценностью 8374—14 723 кДж (2000—2800 ккал), но с достаточным количеством полноценных белков (18—25 г), обеспечива­ющих организм незаменимыми аминокислотами. Энергети­ческая ценность диеты при этом достигается в основном за счет углеводов (230—380 г) и жиров (120—130 г). Соль вво­дится в количестве 2—5 г. Вместо соли могут использоваться ее заменители в виде смеси хлорида калия, аммония, холина и фосфата кальция. Жидкость не ограничивается и соответ­ствует приблизительно диурезу. Ее следует ограничивать лишь при выраженных отеках и недостаточности сердца. Основным источником белка в диете является яичный белок. Хлеб, мясо и рыба исключаются, так как содержат большое количество кислотных радикалов, усугубляющих ацидоз. Используются овощи, фрукты, сахар, варенье, мармелад, мед, растительное масло и в меньшей степени животные жиры. Рекомендуется включать в диету фрукты и овощи с наименьшим содержанием азота (тыква, помидоры, морковь, салат, перец, яблоки, груши, сливы, апельсины), изделия из муки (хлеб, сухари, макароны и т. д.). Для улучшения вку­совых качеств бессолевые блюда сдабриваются специями (укроп, лавровый лист, корица, гвоздика, душистый перец, тмин, петрушка, ванилин), при этом запрещаются приправы, раздражающие почки (хрен, чеснок, редька, горчица).

Примерное однодневное меню диеты М7б

1-й завтрак: пудинг из саго с яблоками (270 г), пюре яблочное с белками (140 г), сок абрикосовый (200 г). 2-й завтрак: морковь тер­тая с сахаром (155 г). Обед: суп из сборных овощей вегета­рианский (250 г), мясо отварное (55 г), соус томатный без­белковый (50 г), салат из яблок, чернослива и абрикосов (150 г), вишневый пюре-мусс (140 г). Полдник: отвар ши­повника (200 мл). Ужин: плов из саго с фруктами (180 г), белковый омлет (110 г), чай (200 мл). На ночь: сок сливовый (200 мл). На весь день: сахар (40 г), масло сливочное (40 г), хлэб из крахмала безбелковый (150 г). В стадии терминальной недостаточности почек при ис­пользовании гемодиализа рекомендуется диета № 7г. Она содержит 60 г белка (3/4 животного происхождения), ПО г жира, 450 г углеводов — 12 686кДж (3030 ккал), 0,3—0,5 л свободной жидкости плюс количество жидкости, теряемой с мочой. Пищу готовят без соли. Способы кулинарной обработки, режим питания, набор рекомендуемых и исключаемых продуктов и блюд такой же, как в диете № 7а, где 3/4 белка животного происхождения.

Нефротический синдром

Нефротический синдром представляет собой симптомо-комплекс, характеризующийся массивной протеинурией, гипо- и диспротеинемией, отеками и гиперлипидемией. У взрослых обычно встречается вторичный нефротический синдром, к развитию которого могут приводить диффузный гломерулонефрит (острый, подострый, хронический), ами-лоидоз, диабетический гломерулосклероз, системная крас­ная волчанка, тромбоз почечной или нижней полой вен и реже другие заболевания. В основе нефротического синдро­ма лежат первичные патологические изменения капилляров почечных клубочков, приводящие к повышению их прони­цаемости для белка сыворотки крови. Канальцевый аппарат поражается вторично вследствие обратного всасывания белка и холестеринэстеров. Повышается реабсорбция ионов натрия и воды. Тяжелые поражения клубочков почек могут вести к снижению клубочковой фильтрации с развитием азотемии. Лечебное питание при нефротическом синдроме направ­лено на борьбу с гипопротеинемией, отеками и другими ме­таболическими нарушениями при максимальном щажении почек. Гипопротеинемия и ее роль в генезе отеков диктует не­обходимость при достаточной клубочковой фильтрации вве­дения повышенного количества белка (1,3—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Нарастание содержания белка в плазме крови способствует повышению ее онкотического давления и уменьшению отеков. Особенно целесообразно введение 274 полноценных и легкоусвояемых белков (мясо, рыба, творог, яичный белок). При снижении клубочковой фильтрации с последующим развитием азотемии количество белка в диете должно быть ограничено. Поскольку натрий задерживается в тканях и играет важ­ную роль в генезе отеков, количество соли в диете резко ограничивается. Пищу готовят без соли. Используется спе­циальный бессолевой хлеб, исключаются продукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады и т. д.). Однако длитель­ное применение бессолевой диеты может вести к развитию хлоропенической азотемии, нарушению функции почек, гиперальдостеронизму, появлению отеков, неподдающихся лечению диуретиками. С целью профилактики этих явле­ний рекомендуется на фоне бессолевой диеты давать больным 1 раз в неделю 3—4 г соли. В стадии полиурии при умень­шении отеков разрешается увеличивать количество соли вплоть до нормы, так как натрий в большом количестве те­ряется с мочой. Содержание калия в диете должно быть достаточным, так как организм его много теряет. Калий способствует вытесне­нию натрия, а вместе с ним и жидкости из организма и умень­шению отеков. Особенно важно обогащать рацион солями калия при применении диуретических препаратов, способ­ствующих выведению калия из организма (дихлотиазид, фуросемид и др.). Однако при снижении диуреза менее 500 мл калий вводить нужно осторожнее, так как он накап­ливается в организме и может оказывать токсическое влия­ние. В этот период желательно контролировать содержание калия в крови. Солями калия особенно богаты овощи и фрукты.

На фоне бессолевой диеты

На фоне бессолевой диеты количество употребляемой больным жидкости существенно не ограничивается. Коли­чество ее должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (экст-раренальные потери). При наличии гиперлипидемии количество жира несколь­ко ограничивают в основном за счет животных жиров, бога­тых холестерином, частично заменяют их растительными мас­лами. Необходимо обогащать рацион липотропными вещест­вами. Для осуществления указанных выше принципов диетоте­рапии следует брать за основу лечебную диету № 7. В Ин­ституте питания АМН СССР предложена для больных с не­фротический синдромом диета № 7в. Она содержит 125 р белков (из них 80 г животных), 80 г жиров (из них 25 г растительных), 450 г углеводов (из них 50 г рафинирован­ных), 2—3 г соли (в продуктах), 0,8 л свободной жидкости; 12 644 кДж (3020 ккал). Пищу готовят без соли, соль на руки не выдается. Однако в зависимости от переносимости следует через 1—1,5 мес. выдавать на руки 4—5 г соли. Примерное однодневное меню диеты М7в. 1-й завтрак: омлет, фаршированный мясом, паровой (150 г), паста криля под маринадом (180 г), чай с молоком (200 мл). 2-й завтрак: чернослив (50 г). Обед: суп вегетарианский перловый с ово­щами на растительном масле (250 г), биточки мясные, запе­ченные в сметане (ПО г), морковь тушеная с черносливом (190 г), яблоки свежие (100 г). Полдник: отвар шиповника (100 г), пудинг паровой из обезжиренного творога (150 г), чай (100 мл). На ночь: кефир (200 г). На весь день: хлеб пше­ничный (100 г), хлеб отрубный (150 г), сахар (30 г). Один раз в 7—10 дней целесообразно проведение раз­грузочных дней (картофельный, яблочный, сахарный, ри-сово-компотный и др.). Разгрузочные дни способствуют вы­ведению азотистых шлаков и жидкости из организма. Для улучшения вкусовых качеств и переносимости бес­солевой пищи ее нужно сдабривать душистым перцем, тми­ном, лавровым листом, кислыми фруктовыми соками, слабым раствором уксуса. Не следует употреблять хрен, редьку, горчицу, чеснок, редис, лук, петрушку, укроп, так как они содержат в значительном количестве эфирные масла, раз­дражающие почки и усиливающие альбуминурию и гема­турию. По этой же причине подлежат исключению из диеты продукты, содержащие оксалат кальция (шпинат, щавель и др.). При выраженном нарушении азотовыделительной функ­ции почек больных переводят на диету, рекомендуемую при хронической недостаточности почек.

Острый гломерулонефрит

— воспалительное заболева­ние почек инфекционно-аллергической природы с первона­чальным и преимущественным поражением клубочков не-фрона. Лечебное питание при этом заболевании направлено на оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия, щажение почек, устранение нарушений водно-солевого обмена, явлений артериальной гипертензии и не­достаточности кровообращения. 276 Целесообразно ограничивать энергетическую ценность суточного рациона в связи с необходимостью соблюдения постельного режима. Снижение энергоценности рациона оказывает благоприятное влияние на организм еще и пото­му, что уменьшает нагрузку на почки и облегчает деятель­ность сердечно-сосудистой системы, тесно связанную с де­ятельностью органов пищеварения, что очень важно при наличии артериальной гипертензии и отеков. Энергетическая ценность рациона снижается за счет белков, жиров и в мень­шей степени углеводов. Обоснованием к ограничению в рационе белка является его способность усиливать гиперергические реакции. Умень­шение количества белка в рационе предупреждает также на­копление азотистых шлаков в организме. Вместе с тем при отсутствии азотемии длительное ограничение белка не оп­равдано, прежде всего потому что он усиливает процессы регенерации. Необходимо учитывать и тот факт, что конеч­ные продукты распада белка (мочевина) обладают мочегон­ным действием. Все это определяет целесообразность после кратковременного ограничения при отсутствии азотемии достаточного введения белка в рацион. Ограничение углеводов в рационе может быть связано с возможным сенсибилизирующим действием, что особенно существенно при учете генеза заболевания. Однако боль­шинство нефрологов (М. С. Вовси, Г. Ф. Благман, С. Д. Рейзельман и др.) считают необоснованным ограни­чение углеводов в рационе в связи с отсутствием убедитель­ных данных об их отрицательном влиянии на течение острого гломерулонефрита, тем более что углеводы способст­вуют повышению функциональной способности миокарда, печени, почек и других внутренних органов.

Для уменьшения отеков и снижения артериального дав­ления

следует ограничивать прием жидкости и соли. Огра­ничение натрия также способствует фиксации в тканях каль­ция, который оказывает противовоспалительное и десен­сибилизирующее влияние. Поэтому следует включать в рацион продукты, богатые кальцием (молоко, творог и др.). Избыток же ионов натрия повышает гидрофильность тканей и увеличивает осмотическое давление, способствуя задержке воды в организме. Имеются указания и о непосредственном прессорном влиянии натрия на сосуды. Рекомендуется введение достаточного количества калия, который оказывает непосредственное депрессорное действие на сосуды и способствует вытеснению натрия, а вместе с ним и воды из организма, а также оказывает положительное влияние на сократительную функцию миокарда. В связи с этим калий особенно показан при сопутствующей недо­статочности кровообращения. Необходимо обогащать ра­цион ионами калия и в связи с применением ряда диурети­ческих препаратов, способствующих его выведению из ор­ганизма с мочой (дихлотиазид, фуросемид, бринальдикс и др.). Важную роль в обогащении организма калием играют продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды). Необходимо, чтобы пища содержала достаточное коли­чество витаминов (кислота аскорбиновая, ретинол, филло-хинон, тиамин, рибофлавин, биофлавоноиды, ниацин). В частности, кислота аскорбиновая и биофлавоноиды уп­лотняют стенку сосудов и уменьшают ее проницаемость, ретинол способствует регенерации почечного эпителия, ниацин расширяет сосуды, оказывая депрессорное действие, и улучшает кровоснабжение почек. В течение первых двух дней следует назначать режим го­лода и жажды, когда больной не получает пищи и питья. Это позволяет создать максимальную функциональную раз­грузку для почек и сердечно-сосудистой системы, что спо­собствует снижению артериального давления, уменьшению отеков и явлений недостаточности кровообращения. Затем в течение 1—3-х дней целесообразно проведение разгрузоч­ных дней (картофельного, арбузного, огуречного, тыквен­ного, сахарного) с ограничением свободной жидкости до 350—450 мл. В дальнейшем следует на 5—8 дней назначать больному диету № 7а с последующим переходом на диеты № 76 (6—7 дней) и № 7. Таким образом осуществляется постепенное увеличение энергетической ценности рациона, количества вводимых белков, жиров и углеводов (табл. 14). 278 Диеты № 7а и 76 являются почти бессолевыми, так как пищу готовят без добавления соли. В незначительном коли­честве (0,5—1 г) соль содержится в пищевых продуктах. Только в диете № 7 выдают на руки 3—5 г соли для подса­ливания отдельных блюд. Поэтому для улучшения вкуса рекомендуется придавать малосоленой и несоленой пище кисловатый (фруктовые соки) или сладкий вкус (мед, сахар, варенье), сдабривать ее различными специями (лавровый лист, слабый раствор уксуса, ванилин, тмин, корица и др.). Не разрешается употреблять приправы, содержа­щие эфирные масла (хрен, редьку, лук, чеснок, горчицу), так как они раздражают почки и могут усиливать альбуми­нурию и гематурию. Подлежат исключению продукты, бо­гатые солью (сельдь, консервы, маринады, соленья и т. д.). На фоне диет № 76 и 7 целесообразно каждые 7—10 дней назначать по методу «зигзагов» разгрузочные дни (рисово-компотные, яблочные и др.). Диету № 7 назначают больному до исчезновения гема­турии и альбуминурии. После перенесенного острого гло-мерулонефрита необходимо еще в течение длительного вре­мени избегать употребления продуктов, богатых солью, маринадов, алкогольных напитков, копченостей, горчи­цы, чеснока, щавеля, шпината, хрена, редиса, укропа, пет­рушки. Примерное однодневное меню диеты № 7.1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), каша гречневая рассыпчатая со сли­вочным маслом (90 г), чай с молоком (200 мл). 2-й завтрак: каша тыквенная с манной крупой (280 г). Обед: борщ вегета­рианский (250 г), мясо отварное (55 г), картофель жареный (250 г), компот из свежих фруктов (200 г). Полдник: биточки морковно-яблочные запеченные (230 г), плов фруктовый (90 г), сок яблочный (200 г). На ночь: кисель из чернослива (200 г). На весь день: хлеб отрубный, бессолевой (250 г), сахар (50 г), масло сливочное (20 г).

Хронический гломерулонефрит

обычно развивается как следствие перенесенного острого гломерулонефрита, при котором поражаются преимущественно клубочки с постепен­ным запустеванием и гибелью нефронов. В конечном счете это ведет к сморщиванию почек и снижению их функции о развитием уремии. Лечебное питание при хроническом гломерулонефрите направлено на уменьшение воспалительно-аллергического процесса, максимальное щажение почек, нивелирование метаболических нарушений, предупреждение возможных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (ар­териальная гипертензия, недостаточность кровообращения) и потенцирование действия некоторых медикаментозных препаратов (мочегонных, гипотензивных и др.). Оно стро­ится с учетом клинической формы, периода заболевания (обострение или ремиссия) и состояния азотовыделительнои функции почек. Независимо от формы и стадии хронического гломеру-лонефрита, а также состояния азотовыделительнои функции почек необходимо обеспечение организма достаточным коли­чеством витаминов (аскорбиновая кислота, биофлавоноиды» ниацин, филлохиноны, ретинол) (см. «Острый гломерулоне-фрит», с. 276). Для достаточного обеспечения организма ви­таминами показано употребление фруктов, овощей и их соков. Целесообразно обогащать рацион солями кальция. Они оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, уплотняют сосудистую стенку и уменьшают гид-рофильность тканей. Количество белка, соли, жидкости, углеводов и жира в рационе варьирует в зависимости от формы, фазы заболева­ния и состояния выделительной функции почек.

При гипертонической форме хронического гломеруло-нефрита

с сохранением функции почек рекомендуется диета № 7 с достаточным введением белков (до 1 г на 1 кг массы тела в сутки), жиров и углеводов. Пищу готовят без добав­ления соли, однако на руки больному ежедневно выдают 3—5 г соли для подсаливания отдельных блюд. Натрий спо­собствует задержке жидкости в организме и оказывает не­посредственное прессорное действие. Бессолевая диета ведет к повышению диуреза и уменьшению объема плазмы крови, что способствует снижению артериального давления. Рез­кое ограничение соли особенно важно при сопутствующей недостаточности кровообращения. Исключаются продукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады, морская рыба, консервы и др.). Рацион должен обогащаться также солями калия, кото­рыми особенно богаты овощи и фрукты. Калий способствует вытеснению натрия и вместе с ним жидкости из организма (повышает натриурез и диурез), оказывает непосредственное 280 депрессорное действие на стенку сосудов. Обогащение диеты калием особенно целесообразно при применении ряда моче­гонных препаратов, способствующих обеднению организма калием за счет возрастания его потерь с мочой (дихлотиазид, этакриновая кислота, бринальдикс и др.). Обогащать диету калием нужно еще и потому, что на фоне гипонатриевой диеты он быстрее выводится из организма. Количество употребляемой жидкости должно соответ­ствовать диурезу плюс 500 мл (экстраренальные потери). Иногда (1—2 раза в неделю) целесообразны разгрузоч­ные дни — назначение диеты № 76 или яблочных, сахарных, картофельных, тыквенных, огуречных, арбузных дней. Для улучшения вкусовых качеств бессолевым блюдам придают кисловатый (кислые фруктовые соки) или сладкий вкус (варенье, мед, сахар), добавляют дозволенные специи (укроп, лавровый лист, тмин, слабый раствор уксуса, вани­лин, вываренный и поджаренный лук). Запрещают-с я: продукты, раздражающие почки (лук, редис, хрен, чеснок, горчица, щавель, шпинат, копчености). При отечно-альбуминурической форме хронического гло-мерулонефрита лечебное питание соответствует таковому при нефротическом синдроме (см. «Нефротический синдром», с. 274). При обострении хронического гломерулонефрита дието­терапия такая же, как и при остром гломерулонефрите (см. «Острый гломерулонефрит», с. 276). С развитием нарушений азотовыделительнои функции почек лечебное питание строится так же, как и при хрони­ческой недостаточности почек (см. с. 270). В стадии компенсации (при отсутствии отеков, повыше­ния артериального давления, альбуминурии) не требуетея каких-либо ограничений, диета должна быть достаточно полноценной и разнообразной. Режим питания должен быть дробным — не менее 4— 5 раз в сутки.

Пиелонефрит

— неспецифический воспалительный про­цесс бактериальной природы в почечной лоханке, почечных чашках и паренхиме почки с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани. В отличие от гломерулонефри­та в процесс вовлекается одна почка и повреждается глав­ным образом ее канальцевый аппарат. При неосложненном остром пиелонефрите обычно нет опасности задержки в организме азотистых шлаков, натрия и жидкости. Поэтому ограничений в диете, за исключением продуктов, раздражающих почки и мочевыводящие пути (горчица, хрен, редька, редис, шпинат, щавель, чеснок), не требуется. При неосложненном хроническом пиелонефрите рекомен­дуется обычное рациональное питание. При появлении по-лиурии необходимо употреблять повышенное количество жидкости. Соль не следует ограничивать, так как вследствие нарушения реабсорбции в канальцах почек натрий в избы­точном количестве теряется с мочой. При осложнении хронического пиелонефрита хроничес­кой недостаточностью почек лечебное питание проводится так же, как и при хронической недостаточности почек

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Формирование конкрементов в мочевыводящих путях происходит в результате нарушения коллоидного состояния мочи с атипичной кристаллизацией и выпадением из нее различных солей. Важное значение в патогенезе заболевания имеет застой мочи, наличие инфекции в мочевыводящих путях и особенно мочевые диатезы в сочетании со сдвигом кислотно-основного равновесия мочи (кислая реакция мочи благоприятствует выпадению уратов и оксалатов, а щелоч­ная — фосфатов и карбонатов). Лечебное питание при мочекаменной болезни направлено на предупреждение образования конкрементов. Оно должно строиться индивидуально с учетом химического состава кон­крементов и реакции мочи. Диетотерапия должна быть ана­логичной таковой при соответствующем диатезе (см. «Мцче-кислый диатез», о. 317; «Щавелевокислый диатез», с. 318; «Форфатурия», с. 320). Для усиления мочегонного эффекта, способствующего отхождению мелких камней, при отсутствии противопока­заний со стороны сердечно-сосудистой системы и почек реко­мендуется прием повышенного количества жидкости: кипя­ченой воды, слабоминерализованной минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Березовская и др.). Мочегон­ное действие оказывают отвары толокнянки («медвежьи ушки»), полевого хвоща, кукурузных рылец, употребление арбузов.

ПНЕВМОНИЯ

При острой пневмонии в лихорадочном периоде повы­шается основной обмен. Имеет место интоксикация орга­низма человека продуктами жизнедеятельности микроорга­низмов и тканевого распада. Повышается нагрузка на сер­дечно-сосудистую систему, в результате чего в тяжелых случаях может развиваться недостаточность кровообраще­ния. Снижается функциональная деятельность органов пи­щеварения. Лечебное питание должно способствовать быстрейшему разрешению воспалительного процесса, дезинтоксикации организма, повышению его иммунных свойств и общей реак­тивности, щажению органов сердечно-сосудистой и пищева­рительной систем, предотвращению возможных отрицатель­ных влияний фармакотерапии. Противовоспалительный эффект обеспечивается ограничением количества углеводов (до 200—250 г), соли (до 6—7 г) и увеличением содержания в рационе солей кальция. С целью дезинтоксикации организма показано введение достаточного количества витаминов (особенно аскорбиновой кислоты) и жидкости (до 1400—1700 мл). Естественно, упот­ребление такого количества жидкости разрешается лишь при отсутствии декомпенсации деятельности сердца. В начале заболевания (в остром лихорадочном периоде) общую энергетическую ценность рациона рекомендуется

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Общие принципы Диетическое питание играет важную роль при проведе­нии комплексной терапии заболеваний органов дыхания. Оно строится индивидуально, с учетом характера основного процесса и его патогенетических механизмов, осложнений и сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить о воз­можном вовлечении в патологический процесс сердечно-со­судистой системы с развитием легочного сердца и недоста­точности кровообращения по правожелудочковому типу. В частности, при эмфиземе легких лечебное питание в ос­новном назначается исходя из функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Примерное однодневное меню для больных острой пневмонией

1-йзавтрак: каша манная молочная (150 г), чай dмолоком (180 г). 2-й завтрак: яйцо всмятку (1 шт.), отвар шиповника (200 мл). Обед: мясной бульон с яичными хлопья­ми (250 г), котлеты паровые (ПО г), картофельное пюре (65 г), компот из яблок (180 г). Полдник: яблоки печеные без сахара (120 г), дрожжевой напиток с сахаром (200 мл). Ужин: пюре из кураги (70 г), творог (100 г) с молоком (25 г), чай с лимоном (200 мл). На ночь: молоко (180мл). На весь день: хлеб пшеничный (150 г), сахар (20 г). В период выздоровления необходимо значительно повы­сить энергетическую ценность суточного рациона (102 216— 11 756 кДж) (2440—2810 ккал) в основном за счет увеличения содержания белков (до 130—150 г), жиров (80—90 г) и в меньшей степени углеводов (до 300—350 г). Обогащение ра­циона белком восполняет его потери при распаде тканей, стимулирует репаративные процессы, продукцию антител, препятствует лейкопении на почве употребления сульфанил­амидных препаратов. Разрешается увеличение количества соли (до 10—12 г). Она необходима для выработки соляной кислоты желудком, способствующей повышению аппетита. 8 связи с этим показано употребление продуктов, стимули­рующих желудочную секрецию и внешнесекреторную дея­тельность поджелудочной железы (мясные и рыбные бульо­ны, хлебный квас, соусы, пряности и приправы, кофе, какао, фруктовые и овощные соки и т. д.). По мере выздоровления количество приемов пищи может быть уменьшено до 4—5 раз 9 сутки. На смену диете № 13 уместно назначать диету № 15, которая может быть использована с самого начала при легком течении острой пневмонии. При обострениях хронической пневмонии тактика и прин­ципы диетотерапии те же, что и при острой пневмонии. По мере стихания обострения заболевания на смену диете № 13 назначаются диеты № 15 или № 11.

ХРОНИЧЕСКИЕ НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Абсцессы легких и бронхоэктатическая болезнь харак­теризуются сочетанием гнойного воспалительного процесса с деструкцией легочной ткани. Застой гнойного содержи­мого ведет к интоксикации организма. С гнойной мокротой теряется большое количество белка. При обширных пора­жениях может развиваться легочно-сердечная недостаточ­ность. Длительный гнойный процесс сопровождается в ос­новном истощением организма и ведет к амилоидозу. Лечебное питание необходимо для повышения иммуно­биологических защитных сил организма, восполнения по­терь белка с мокротой. Оно должно способствовать дезин­токсикации организма, уменьшению явлений воспалитель­ной экссудации, стимулированию репаративных процессов, щажению деятельности сердечно-сосудистой системы. Для полноценного питания больного необходимо обеспе­чить достаточную энергетическую ценность суточного ра­циона (10 676—12 393 кДж, или 2550—2960 ккал) за счет введения повышенного количества белков (130—160 г), умеренного количества углеводов (350—400 г) и несколько сниженного жиров (70—80 г). Употребление повышенного количества белков способ­ствует повышению защитных сил и иммунных процессов организма, восполнению белка, теряемого с гнойной мокро­той, стимулирует репаративные процессы. Избыточное бел­ковое питание предупреждает и задерживает развитие ами-лоидоза. Следует заботиться о включении в рацион доста­точного количества полноценных белков животного про­исхождения (мясо, рыба, творог, яйца и пр.). При обострении процесса необходимо снизить количест­во углеводов (до 200—250 г), что в сочетании с ограничением соли (6—8 г) и введением избыточного количества солей кальция уменьшает воспалительную экссудацию. Небольшое ограничение жиров в рационе объясняется их свойством угнетать и без того пониженный аппетит у длительно лихорадящих больных. Гипохлоридная диета оказывает противовоспалительный эффект за счет фиксации солей кальция в тканях и уменьша­ет задержку жидкости в организме, что является одной из Мер профилактики недостаточности кровообращения. Для уменьшения количества мокроты и облегчения дея­тельности сердечно-сосудистой системы следует ограничи­вать прием свободной жидкости (до 700—800 мл).

Для стимуляции защитных сил, репаративных процессов и восполнения дефицита витаминов

В организме показано повышенное их введение с пищей (особенно ретинола, аскор­биновой кислоты, витаминов группы В). В частности, ас­корбиновая кислота способствует дезинтоксикации организ­ма, вместе G тиамином и рибофлавином она оказывает поло­жительное влияние на окислительные процессы в организме и белковый обмен. Ретинол улучшает регенерацию слизи­стой оболочки дыхательных путей. Для обогащения орга­низма витаминами показано употребление богатых ими про­дуктов (дрожжи, отвар шиповника, овощи, фрукты). Улучшению аппетита способствует включение в рацион продуктов, стимулирующих желудочную секрецию (мясные и рыбные навары, квас, овощные и фруктовые соки, крепкий чай, кофе). В случаях отсутствия явлений недостаточности сердца для построения диетического режима целесообразно брать за основу диету № 5. При сопутствующей недостаточности кровообращения построение лечебного питания должно ба­зироваться на диетах № 10 или 10а. Примерное однодневное меню для больных хрониче­скими нагноительными заболеваниями легких. 1-й завт­рак: масло сливочное (10 г), каша гречневая рассыпчатая (150 г), омлет белковый (ПО г), чай с молоком (180 г). 2-й завтрак: рыба отварная, запеченная с картофелем (250 г), дрожжевой напиток с сахаром (200 г). Обед: борщ на мясном бульоне (250 г), бефстроганов с картофельным пюре (55/130 г), компот из яблок (180 г). Полдник: отвар шиповника (200 мл). Ужин: запеканка картофельная с отварным мясом (260 г), творог (100 г) с молоком (25 г), чай с лимоном (200 мл). На ночь: простокваша (200 г). На весь день: хлеб пшеничный (150 г), хлеб ржаной (100 г), сахар (30 г).

ЭКССУДАТИВНЫИ ПЛЕВРИТ

Заболевание чаще имеет туберкулезную и реже другую этиологию (пневмококковую, стафилококковую, стрепто­кокковую и др.). Оно характеризуется воспалительным поражением плевры. Плевральные полости заполняются воспалительным экссудатом, богатым белком. Лечебное питание направлено на уменьшение воспали­тельной экссудации, снижение повышенной реактивности. Это обеспечивается ограничением углеводов (200—250 г), соли (до 3—5 г) и увеличением содержания в диете солей 286 кальция (до 5 г). Показано некоторое ограничение употреб­ления свободной жидкости (500—700 мл). Следует заботиться о введении достаточного количества витаминов (особенно ретинола, аскорбиновой кислоты, био-флавоноидов и эргокальциферола). Исключаются: пищевые продукты, вызывающие жажду (соленья, копчености, консервы, экстракты и пр.).

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Заболевание вызывается микобактерией туберкулеза. Могут поражаться различные органы и системы (легкие, кишки, кости и суставы, почки, серозные оболочки, гортань и носоглотка, кожа, печень, сердечно-сосудистая система). Патогенетические механизмы определяют важную роль лечебного питания в комплексной терапии туберкулеза. Диетотерапия направлена на повышение защитных сил организма, стимуляцию репаративных процессов, нормали­зацию обменных нарушений, восстановление нарушенных функций и снижение гиперергических реакций. Лечебное питание должно строиться с учетом локали­зации, характера процесса, степени активности, реактивной способности организма, состояния органов пищеварения, упитанности и образа жизни больного, сопутствующих забо­леваний и осложнений, функционального состояния пора­женных органов. При расчете энергетической ценности диеты наряду с учетом роста, массы тела, пола и образа жизни (режима) больного необходимо иметь в виду частое наличие при ту­беркулезе повышенного расхода энергии, связанного с ин­фекцией и лихорадочным состоянием. М. И. Певзнер ре­комендует назначать на каждый килограмм массы тела: а) при режиме полного покоя — 147 кДж (35 ккал); б) при режиме относительного покоя (лежание — 5—6 ч в течение дня) с небольшими прогулками — 167 кДж (40 ккал); в) при тренировочном режиме (лежание 3,5 ч в течение дня, по­движные игры и трудовые процессы)—188 кДж (45 ккал); г) при трудовом режиме с двухчасовым отдыхом в течение дня и работой в течение 3—6 ч— 209 кДж (50 ккал). При массе тела больного ниже нормы и прогрессирующем похудании показано назначение усиленного питания, кото-рое предусматривает повышение энергетической ценности диеты на V3 по сравнению с должной. Не следует прибегать к усиленному питанию при выраженных нарушениях дея­тельности желудка, кишок, печени и сердечно-сосудистой системы. Ранее практиковавшееся более значительное по­вышение энергетической ценности рациона, так называемое избыточное питание, себя не оправдало. Оно ведет к пере­грузке органов пищеварения, межуточного обмена, пере­напряжению регуляторных механизмов, ослаблению защит­ных сил и повышению аллергизации организма. О благо­творном влиянии усиленного питания свидетельствует не столько увеличение массы тела, сколько улучшение аппе­тита, настроения и появление бодрости. Вместе с тем, если масса тела больного при этом не увеличивается, необходимо пересмотреть качественный состав пищи. В связи с усиленным белковым распадом показано вклю­чать в рацион повышенное количество белка (в период обо­стрения до 2,5 г и вне обострения туберкулезного процесса до 1,5—2 г на 1 кг массы тела) \ что способствует повышению сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции. Не менее половины положенного количества белков должно быть животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молоко, творог и др.). Считают, что в процессе обмена в организме аминокис­лот — аргинина, триптофана, фенилаланина могут образо­вываться вещества, обладающие антибиотическим действи­ем. Поэтому целесообразно включать в рацион пищевые продукты, особенно богатые этими аминокислотами (моло­ко, творог, брынзу, твердые сыры, курицу, индейку, го­вяжью и свиную печень, кальмары, кетовую икру, белые сушеные грибы, какао, сою, горох и др.).