Атеросклероз

— это хроническое обменно-сосудистое за­болевание, связанное с нарушением нервной и эндокринной регуляции (липидного) обмена. Он сопровождается увели­чением содержания липопротеинов в крови с отложением в их составе или в свободном виде холестерина и его эфиров в субэндотелий сосудов. Наибольшую угрозу для развития атеросклероза пред­ставляют Па, Пб, III и IV типы гиперлипопротеинемии (Frederickson с соавт.), с выявлением которых взаимодейст­вует частота этого заболевания. Для Па типа характерна гипер-{3-липопротеинемия. Ей свойственно увеличение со­держания холестерина в крови (в составе липопротеинов низкой плотности). IV тип характеризуется гипер-пре-р"-липопротеинемией. Она сочетается с увеличением содержа­ния в крови триглицеридов (в составе липопротеинов очень низкой плотности). При Пб и III типах наблюдаются гипер-р-липопротеинемия и гипер-пре-|3-липопротеинемия. Формированию гиперхолестеринемии способствуют по­мимо факторов, вызывающих перенапряжение нервной си­стемы, недостаточный распад его в мышцах на почве орга­нической физической нагрузки, избыточное содержание холестерина в пище (в норме до 0,5—0,7 г в сутки), повышен­ный синтез его в организме (в норме 2—3 г в сутки) и не­достаточное выведение холестерина из организма. Эндогенный синтез холестерина происходит главным об­разом в печени из активированной уксусной кислоты (аце-тнлкоэнзим А), которая является промежуточным продук­том обмена жиров, углеводов и белков. Этому способствуют излишне высокая энергетическая ценность рациона, осо­бенно за счет легкоусвояемых углеводов, в частности сахара. Холестерин выводится из организма с желчью (в основ-ком в виде желчных кислот, образующихся при распаде холестерина в печени, и в меньшей мере в виде холестерина) и в значительной степени экскретируется толстой кишкой, где под влиянием микрофлоры частично восстанавливается в копростерин и холестанол. Поэтому нарушения выведе­ния холестерина из организма могут быть связаны в первую очередь с различными нарушениями желчеотделения и за­пором. При атеросклерозе происходит изменение качественного состава различных компонентов липидного обмена. Так, при данном заболевании увеличивается содержание насыщенных и мононасыщенных (пальмитиновая, масляная, стеариновая) и уменьшается содержание высоконасыщенных жирных кислот в эфирах холестерина, что затрудняет их метаболизм и способствует отложению в стенках сосудов. Не менее важное значение в генезе атеросклероза при­надлежит изменению условий, определяющих стабильность Р-липопротеидов и липидов в крови, а именно снижение со­держания фосфолипидов, которые способствуют удержанию коллоидной стабильности холестерина (лецитин). К умень­шению стабильности эмульсоида холестерина может вести снижение активности липопротеиновой липазы крови («фак­тор просветления»), активность которой потенцируется ге­парином (кофактор). Имеются указания об ингибирующем действии на липопротеиновую липазу натрия хлорида и желчных кислот. __' Существенная роль в патогенезе атеросклероза принад­лежит первичной дезагрегации соединительных структур субэндотелия сосудов (увеличение содержания кислых му-кополисахаридов, разрушение эластина и т. д.), снижению липолитической активности стенки сосудов и повышению ее проницаемости. Указанные патогенетические механизмы атеросклероза определяют основные принципы лечебного питания при этом заболевании. Они направлены на ограничение введения холестерина с пищей, снижение его эндогенного синтеза, стимуляцию выведения холестерина из организма, укреп­ление стенки сосудов и удержание холестерина в растворен­ном состоянии в крови в виде эмульсоида.

При атеросклерозе имеет место понижение функций щи­товидной железы и обмена веществ

поэтому общая энерге­тическая ценность суточного рациона умеренно ограничи­вается (на 10—15 % относительно норм Института питания АМН СССР). Снижение общей энергетической ценности ра­циона должно быть более значительным в случаях сопут­ствующего ожирения, при котором целесообразно периоди­ческое (1 раз в 5—7 дней) проведение разгрузочных дней (творожных, яблочных, кефирных, огуречных и др.). Сни­жать энергетическую ценность рациона следует за счет ог­раничения количества жиров (60—80 г) и углеводов (300— 400 г). Уменьшение содержания в диете жиров должно осуществ­ляться в основном за счет жиров животного происхождения, богатых холестерином, насыщенными жирными кислотами и кальциферолами (бараний, говяжий, свиной, сливочное 240 масло и пр.), а также ограничения продуктов, богатых холе­стерином (мозги, печень, яичные желтки, почки, рыбья ик­ра и пр.). Следует отдавать предпочтение жирам раститель­ного происхождения (подсолнечное, кукурузное, хлопковое, льняное масла и пр.), которые богаты полиненасыщенными незаменимыми жирными кислотами (линолевая, линолено-вая) и фосфолипидами (лецитином). Растительные масла об­ладают желчегонным действием, что способствует экскре­ции с желчью холестерина и желчных кислот. Полиненасы­щенные жирные кислоты, образуя в печени эфиры с холесте­рином, активируют распад последнего до желчных кислот. Они усиливают также перистальтику кишок и тем самым способствуют выведению холестерина из организма с калом. Все это обусловливает гипохолестеринемическое действие растительных масел. Полиненасыщенные жирные кислоты, вступая в соединение с холестерином, переводят его в ла­бильную растворимую форму, способствуют нормализации обмена кислых мукополисахаридов стенки аорты и повыша­ют эластичность стенок кровеносных сосудов. Дефицит их ведет к нарушению метаболизма в основном веществе сте­нок артерий, что предрасполагает к развитию атеросклеро­за. Ненасыщенные жирные кислоты, к тому же, усиливают липотропное действие холина и способствуют его синтезу. Они снижают тромбопластическую активность крови. Кроме того, растительные масла содержат в значительном коли­честве токоферолы, отсутствующие в животных жирах; од­нако в растительных маслах нет ретинола, который есть, в частности, в сливочном масле. Необходимо использовать в рационах преимущественно нерафинированные раститель­ные масла, так как при рафинировании (очистке) удаляется лецитин, способствующий удержанию холестерина во взве­шенном состоянии и тем самым предотвращающий его от­ложение в стенку сосудов. Важность введения достаточного количества ненасыщенных жирных кислот диктуется и тем, что фосфолипиды, содержащие насыщенные жирные кис­лоты, обладают незначительной способностью к стабили­зации коллоидных растворов холестерина в кровяном русле, а некоторые даже ускоряют процесс его кристал­лизации. Ограничение углеводов в рационе должно осуществлять­ся за счет легкоусвояемых (сахар, варенье, мед и т. д.), легко превращающихся в холестерин. Необходимо употреб­ление достаточного количества сложных углеводов в основ­ном за счет овощей и несладких фруктов, содержащих большое количество пектина, ситостеролов и других стеролов, кото­рые задерживают всасывание холестерина в кишках и спо­собствуют секреции желчи, содержащей холестерин и желчные кислоты. Растительная клетчатка усиливает перистальтику кишок и тем самым оказывает послабля­ющее действие, способствуя выведению холестерина (коп-ростерина) с калом. Белки следует вводить в достаточном количестве (1,2— 1,5 г на 1 кг массы, т. е. около 100 г в сутки), так как холе­стерин удерживается в русле крови в виде липопротеинов (гидрофильных комплексных соединений с белком); другие липиды также находятся в соединении с белками (альбу­минами, а- и |3-глобулинами и др.). При этом 60—70 % долж­но приходиться на долю полноценных животных белков (тощее мясо, нежирные сорта рыбы, творог, снятое молоко, яичный белок), богатых холином, незаменимыми аминокис­лотами и, в частности, метионином.

Важность обогащения рациона холином и метионином

определяется их липотропным действием. Холин и метионин используются организмом для синтеза фосфолипидов, в част­ности лецитина, образующего гидрофильные липопротеино-вые комплексы с холестерином. Липотропные вещества предупреждают также жировую инфильтрацию печени, обе­спечивая тем самым ее нормальное функционирование. Хо­лином богаты бобовые (соя, горох), шпинат, овсяная крупа, сельдь, творог. Метионина много в баранине, судаке, треске, бобовых (сое, горохе, фасоли), гречневой крупе. Липотроп­ным эффектом обладают также маргарин, медь, кобальт, триметилгликокол (содержится в соке свеклы). Диету следует обогащать аскорбиновой кислотой, пи-ридоксином, биофлавоноидами, ниацином. Необходимо вво­дить в достаточном количестве цианокобаламин, рибофла­вин, инозит. Аскорбиновая кислота и биофлавоноиды ук­репляют соединительнотканные структуры сосудов я понижают проницаемость эндотелия, в частности для хо­лестерина. Кроме того, аскорбиновая кислота активирует распад холестерина в печени и ее холестериновыделитель-ную функцию, снижая содержание холестерина в крови и предупреждая его отложение в составе липопротеиновых комплексов в стенке сосудов. Аскорбиновой кислотой и био­флавоноидами особенно богаты овощи, фрукты, ягоды и их соки. Пиридоксин обеспечивает нормальный обмен полинена­сыщенных жирных кислот в печени и, в частности, способ-242 ствует превращению линоленовой кислоты в арахидоновую, усвоению метионина, стимулирует липотропное действие холина, предотвращая отложение жира в печени и обеспечи­вая ее нормальную деятельность. Под влиянием пиридокси-на повышается в крови содержание лецитина и увеличивает­ся лецитино-холестериновый показатель, стимулируется превращение холестерина в желчные кислоты и их выведе­ние с желчью.

Никотиновая кислота стимулирует образование гепари­на

что ведет к активации липопротеиновой липазы и замед­лению свертываемости крови. Ниацин содержится в значи­тельном количестве в хлебе грубого помола, пекарских дрожжах, сельди, грибах, гречневой и рисовой крупах. Цианокобаламин способствует экономному расходованию холина и улучшает лецитин-холестериновый показатель. Рибофлавин способствует распаду белков пищи и активно­му дезаминированию аминокислот. Инозит стимулирует ли­потропное действие холина. В ряде случаев отмечено гипо-холестеринемическое действие токоферолов. Следует резко ограничить введение с пищей кальцифе­ролов, так как они способствуют гиперхолестеринемии и развитию атеросклероза. Ими богаты яичный желток, пе­чень, почки, рыбий жир, жирные сорта рыбы, рыбья икра, сливочное масло. Не следует вводить избыточное количество тиамина, так как он может повышать содержание холесте­рина в крови. Соль в рационе необходимо несколько ограничить (до 8—10 г в сутки), так как она тормозит активность липопро­теиновой липазы. Избыточное употребление соли ведет к прогрессированию атеросклероза. Диету следует обогащать ионами магния, йода, марган­ца, кобальта и несколько ограничивать введение солей кальция. Ионы магния способствуют снижению содержания холестерина в крови, что, по-видимому, обусловлено уско­рением ферментативных реакций, связанных с распадом холестерина. Кроме того, они усиливают перистальтику кишок, способствуя выведению холестерина с калом, а так­же повышают способность лецитина удерживать холестерин в коллоидном растворе. Положительное влияние йода на течение и развитие ате­росклероза связано, скорее всего, со стимуляцией образо­вания гормона щитовидной железы, который, способствуя распаду холестерина, обладает антисклеротическим дей­ствием. Йод также усиливает секрецию гепарина тучными  клетками, повышая липолитическую и фибринолитическую активность крови. Марганец и кобальт обладают липотропным действием. Соли калия способствуют выведению из организма натрия, тормозящего активность липопротеинлипазы крови. Калием особенно богаты овощи и фрукты. Необходимость ограни­чения солей кальция в рационе диктуется угнетающим влия­нием их на способность лецитина удерживать холестерин в коллоидном растворе. Рекомендуются: овощи, фрукты, ягоды (све­жие и сухие), различные блюда из них (салаты, винегреты, гарниры, пюре, кисели, компоты, подливы, супы, борщи, свекольники, щи) и соответствующие соки; снятое молоко и некоторые молочные продукты в натуральном виде (обез­жиренный творог, простокваша, кефир, ряженка) или блю­да из них (молочные супы, кисели, сырники, пудинги, суфле, ленивые вареники и т. д.); супы, каши, запеканки из греч­невой, овсяной, пшеничной круп, различные блюда из бо­бовых; постное мясо (телятина, говядина), нежирная птица без кожи (индейка, цыплята) и различные блюда из них (тефтели, котлеты, кнели, битки и т. д.); нежирные сорта рыбы (треска, окунь, щука, судак), вымоченная нежирная сельдь и блюда из нее; нерафинированное растительное мас­ло, масло «Диетическое», «Здоровье»; яичный белок, тощие сорта сыра, грибы. Целесообразно введение в меню блюд из продуктов моря (креветки, мидии, кальмары, морской гре­бешок, морская капуста), содержащие в большом количе­стве ионы йода, марганца, кобальта, метионин, витамины группы В (особенно пиридоксин и ниацин). Разрешаются: сухое несдобное печенье, хлеб ржаной и пшеничный грубого помола, некрепкий чай, кофе. Ограничиваются (вплоть до полного исклю­чения): продукты, богатые холестерином и кальциферо­лом,— рыбий жир, яичные желтки, мозг, печень, сало, жир­ные сорта мяса (свинина, баранина), птица (утка, гусь), рыба (треска, осетр, севрюга), животные жиры (бараний, говяжий, свиной), сливочное масло (к столу), сливочный маргарин, жирные колбасы, ветчина, шпроты, зернистая икра, сливки, сметана; пшеничный хлеб (особенно при склонности к тучности); сладости (сахар, варенье, кондитер­ские изделия), мороженое (сливочное, пломбир), шоколад, изделия из сдобного теста (печенье, пирожные, торты, пиро­ги и т. д.); соленья, маринады, какао, крепкий кофе, чай. 244 крепкие мясные бульоны и рыбные отвары (уха), острые закуски и приправы. Указанные выше рекомендации реализуются путем на­значения диеты № Юс. Примерное однодневное меню II варианта диеты № 10с. 1-й завтрак: омлет, фаршированный мясом, запечен­ный (140 г), каша гречневая (90 г), чай с обезжиренным моло­ком (180 мл). 2-й завтрак: салат с морской капустой (250 г). Обед: суп перловый с овощами на растительном масле (500 г), котлеты паровые с овощным гарниром (120 г), яблоки (100 г). Полдник: отвар шиповника (200 мл), соевая булочка (50 г). Ужин: рыба запеченная (85 г), плов с фруктами (180 г), чай с обезжиренным молоком (180 мл). На ночь: кефир (200 мл). На весь день: хлеб отрубный (150 г), хлеб пшенич­ный (150 г), сахар (35 г). Разработаны варианты противосклеротической диеты с учетом типов нарушений жирового обмена. При Па типе (гипер-^-липопротеинемия) показан вариант «А». В нем ограничено количество жиров в основном животного про­исхождения и продуктов, богатых холестерином, при не­значительном ограничении углеводов. Этот вариант содер­жит белков 100—120 г, жиров 60—70 г, углеводов 300— 375 г; энергетическая ценность — 8960—10 928 кДж (2140—2610 ккал). При IV типе (гипер-пре-р-липопротеине-мия) назначается вариант «Б». В нем значительно ограни­чено количество углеводов в основном за счет легко усвояе­мых, в частности сахара. Этот вариант диеты содержит: белков — 95—115 г, жиров — 80—100 г, углеводов — 240— 260 г; энергетическая ценность — 8625—10 048 кДж (2060—2400 ккал). При Нб и III типах (смешанные) ис­пользуется вариант «В». В нем ограничиваются жиры и уг­леводы по принципам, приведенным в первых двух вариан­тах. Вариант «В» содержит: белков — 90—120 г, жиров 65—80 г, углеводов — 240—260 г; энергетическая цен­ность — 7976—9378 кДж (1905—2240 ккал).

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Согласно современным взглядам в основе гипертони­ческой болезни лежит перенапряжение центральной нерв­ной системы (коры большого мозга) с образованием очагов застойного возбуждения. Возбуждение распространяется на сосудодвигательные центры, заложенные в подкорке, и через симпатическую часть вегетативной нервной системы вызывает генерализованное повышение тонуса мелких ар­терий (артериол), поддерживаемое зндокринно-гумораль-ными факторами (повышенная продукция альдостерона, избыточная инкреция ренина почками и т. д.). Гипертони­ческая болезнь обычно сопровождается нарушением холе­стеринового обмена и нередко сочетается с атеросклеро­зом. Это ведет к нарушению питания органов, что в конеч­ном итоге может проявляться тяжелыми осложнениями (нефроангиосклероз с развитием уремии, инфаркт мио­карда, недостаточность кровообращения, инсульт, слепо­та). Лечебное питание при гипертонической болезни строится в соответствии с основными патогенетическими механизма­ми развития заболевания, учетом его тяжести и наличия осложнений. Энергетическая ценность диеты должна соответствовать энергозатратам организма с некоторым ограничением при развитии атеросклероза и особенно при наличии сопутствую­щего ожирения. Количество жиров в рационе несколько уменьшается (65—75 г) в основном за счет богатых насыщенными жирны­ми кислотами и холестерином тугоплавких животных жиров (бараний, говяжий и др.). Они частично заменяются расти­тельным маслом (кукурузное, подсолнечное, соевое, олив­ковое), которое богато полиненасыщенными жирными кис­лотами и лецитином. Некоторое ограничение жира в диете целесообразно не только в связи с наличием сопутствующего атеросклероза, но и с целью угнетения возбудительных про­цессов в коре большого мозга, что представляется важным, исходя из ведущего патогенетического механизма развития заболевания. Избыток в пище жирных кислот ведет к повы­шению возбудительных процессов в коре больших полу­шарий. Наличие атеросклероза при гипертонической болезни определяет необходимость включения в диету продуктов, богатых липотропными веществами (творог, бобовые, треска и пр.). Количество белка в рационе при данной патологии долж­но соответствовать нормам потребности здорового человека (т. е. 1,2—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Необходимо помнить о достаточном содержании в рационе полноценных белков. Недостаток белка в пище снижает устойчивость ор­ганизма к стрессовым ситуациям. Лишь при осложнении за­болевания нефроангиосклерозом (с задержкой азотистых 246 шлаков в организме) количество белков в диете подлежит ограничению. Содержание углеводов в рационе не ограничивается. Тем не менее необходимо уменьшить употребление легкоусвоя­емых углеводов (сахар, мед, варенье, кондитерские изделия и т. д.) при соответствующем увеличении употребления про­дуктов, богатых растительной клетчаткой (несладкие сорта фруктов, ягод, овощи и др.). Ограничение легкоусвояемых углеводов диктуется в основном скрытой функциональной недостаточностью инсулярного аппарата, наличием гипер-холестеринемии и развитием атеросклероза. Целесообраз­ность введения растительной клетчатки определяется тем, что она способствует выведению холестерина (копростерина) из организма с калом и позволяет при сопутствующем ожи­рении несколько снизить энергетическую ценность рациона без ущерба для чувства насыщения. Употребление овощей, фруктов и ягод, обедненных солями натрия и богатых кали­ем, магнием, витаминами, соответствует общей направлен­ности лечебного питания при гипертонической болезни. Необходимость ограничения соли в рационе связана о повышением минералокортикоидной функции коры надпо­чечников (избыточная продукция альдостерона), что ведет к задержке натрия, а следовательно, и жидкости в организ­ме . Это в свою очередь способствует поддержанию повышен­ного артериального давления. Ограничение содержания соли в диете способствует снижению возбудимости центральной нервной системы. Количество соли целесообразно ограни­чить до 4—6 г в сутки. При тяжелом и упорном течении ги­пертонической болезни, осложненной недостаточностью кро­вообращения, показана бессолевая диета, способствующая повышению диуреза и уменьшению объема плазмы крови. Кроме того, ограничение соли может способствовать повы­шению активности липопротеиновой липазы и вести к сни­жению содержания холестерина в крови, предупреждая развитие атеросклероза. В связи с этим противопоказаны продукты, содержащие много соли (сельдь, соленья, мари­нады и т. д.). Вместе с тем полное исключение соли на дли­тельный срок не рекомендуется, так как гипохлоремия мо­жет способствовать накоплению азотистых шлаков в крови. Поэтому при осложнении заболевания нефроангиосклеро­зом с задержкой азотистых шлаков и наличием компенса­торной полиурии, когда натрий в избыточном количестве теряется из организма, не следует значительно ограничивать количество соли в диете. Количество ее следует повышать до уровня суточной экскреции натрия с мочой (вплоть до 8—12 г в сутки). Количество жидкости не следует ограничивать, если нет недостаточности кровообращения и тем более при полиурии на фоне нефроангиосклероза, когда компенсаторно с повы­шенным количеством низкоконцентрированной мочи выво­дятся накапливающиеся в организме азотистые шлаки. Диету необходимо обогащать витаминами (биофлавонои-ды, ниацин, аскорбиновая кислота, рибофлавин, пиридок-син), поддерживающими жизненно важные функции ор­ганизма. Аскорбиновая кислота положительно влияет на окислительно-восстановительные процессы, понижает содер­жание холестерина в крови и тормозит липоидную инфильт­рацию сосудов. Ниацин расширяет сосуды, оказывая депрес-сорное действие, повышает почечный кровоток, улучшает коронарное кровообращение и кровоснабжение головного мозга. Рибофлавин и ниацин необходимы для тканевого ды­хания и синтеза АТФ. Рибофлавин способствует инактива­ции катехоламинов, которые оказывают прессорное дей­ствие. Пиридоксин необходим для трансформации линолено-вой кислоты в арахидоновую, стимулирует липотропное действие холина и выведение холестерина из организма. Био-флавоноиды уменьшают проницаемость сосудистой стенки, в частности для холестерина, и способствуют улучшению ге­модинамики в мелких сосудах.

Необходимо введение достаточного количества циано-кобаламина

способствующего экономному расходованию холина и улучшающего лецитин-холестериновый показа­тель. Вместе с тем следует ограничить введение кальцифе­ролов, способствующих развитию атеросклероза, и филло-хинонов, так как они повышают коагулирующие свойства крови. Диету необходимо обогащать ионами калия, магния, йода. Калий, являясь физиологическим антагонистом натрия, усиливает натриурез и оказывает непосредственное депрес-сорное действие на стенку сосудов. Он способствует усиле­нию сократительной функции миокарда, в связи с чем осо­бенно показан при сопутствующей недостаточности кровооб­ращения. Необходимость обогащения рациона солями калия связана с тем, что на фоне гипонатриевой диеты последний быстро выводится из организма. Наиболее богаты калием при относительно низком содержании натрия овощи, фрук­ты, ягоды, порошок какао, ахлоридный хлеб, баранина, 248 говядина и т. д. Разработаны специальные диеты, богатые калием (калиевая, Кемпнера, фруктово-овощная Певзнера). Магний усиливает тормозные процессы в коре большого мозга, уменьшает спазм гладкой мускулатуры сосудов и тем самым снижает артериальное давление. Ионы магния оказывают, к тому же, гипохолестеринемическое действие, задерживая развитие атеросклероза. Магнием богаты фа­соль, горох, соя, зеленый горошек, изюм, инжир, шиповник, финики, пшеница, рожь, кукуруза, сушеные абрикосы. Разработана и может использоваться магниевая диета. Целесообразность обогащения диеты йодом связана с его противосклеротическим действием. Йодом особенно бога­ты продукты моря (морская капуста, креветки, кальмары, мидии, крабы и т. п.). Ограничивается употребление продуктов, обладающих коагулирующими свойствами (сливки, сметана, сливочное масло и др.), богатых биогенными аминами (сыры, соленая рыба, маринованная сельдь, бобы, бананы, ананасы, поми­доры). Подлежат исключению из рациона продукты, воз­буждающие центральную нервную систему, деятельность сердца (мясные и рыбные бульоны и подливы, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, алкоголь) и раздражающие почки (острые закуски, приправы, копчености). В основном под­лежат ограничению и разрешаются к употреблению те же пищевые продукты, что и при атеросклерозе. Питание должно быть дробным — 4—5 раз в сутки с по­следним приемом пищи не раньше чем за 2—3 ч до сна. Основной является диета № 10. При начальных прояв­лениях гипертонической болезни может быть использована диета № 5 с некоторым ограничением соли, а в тяжелых случаях, особенно при наличии недостаточности кровооб­ращения, показана диета № 10а. Примерное однодневное меню диеты № 10.1-й завтрак: сливочный сырок (120 г), каша манная молочная (150 г), чай с молоком (200 мл). 2-й завтрак: яблоки свежие (100 г). Обед: суп перловый с овощами вегетарианский (250 г), мясо отварное с морковным пюре (55/150 г), компот из яблок (200 г). Полдник: отвар шиповника (200мл). Ужин: отварная рыба с отварным картофелем (85/150 г), плов с фруктами (90 г), чай с молоком (200 мл). На ночь: простокваша (200 г). На весь день: хлеб пшеничный или отрубный (250 г), сахар (50 г). Примерное однодневное меню диеты № 10 а. 1-й завШ: рак: каша гречневая протертая (280 г), молоко (100 г). 2-й

Инфаркт миокарда

— это некроз участка мышечной оболочки сердца вследствие тромбоза или длительного спаз­ма той или иной ветви коронарных сосудов, что определяет топику и распространенность процесса. Самой частой при­чиной инфаркта миокарда является атеросклероз, реже — гипертоническая болезнь и другие факторы, связанные с пе­ренапряжением нервной системы. Нередко он может сопро­вождаться шоком, нарушением ритма сердечной деятель­ности, недостаточностью кровообращения, что необходимо учитывать при назначении лечебного питания в общем комп­лексе терапевтических мероприятий. Прежде всего надо обеспечить больному не только физи­ческий, но и психический покой. Большое значение имеет лечебное питание, которое направлено на создание наиболее благоприятных условий для репаративных процессов в мио­карде и восстановление функциональной способности сердца путем уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систе­му, в значительной мере связанную с деятельностью орга­нов пищеварения, корригирование обменных нарушений и 250 профилактику атеросклероза. Важно проводить борьбу в излишней прибавкой в массе тела (неизбежную в связи G малыми энергозатратами при длительном постельном режи­ме) и нормализацию деятельности кишок. Основные принципы лечебного питания такие же, как при атеросклерозе, но с некоторыми коррективами (в соот­ветствии с периодом течения болезни и двигательным ре­жимом) в отношении энергетической ценности количества белков, жиров и углеводов, соли, жидкости, объема, частоты приемов пищи, характера кулинарной обработки пищи. Сле-. дует помнить о значительном ограничении вплоть до полного исключения (до трех недель) соли с целью профилактики и лечения недостаточности кровообращения. Необходимо вво­дить достаточное количество солей калия, так как содержа­ние катионов калия в очаге ишемии и некроза значительно уменьшается, а количество натрия увеличивается. Кроме то­го, соли калия оказывают противоаритмическое и мочегон­ное действие. Это особенно важно при сопутствующей недо­статочности кровообращения. В первые двое суток следует давать в теплом виде (до 8 раз в сутки) по V4 стакана фруктовых соков: черносморо­динового, морковного, свекольного, абрикосового, апельси­нового, яблочного; отвара шиповника, клюквенного морса, некрепких компотов, простокваши, кефира, некрепкого чая. Общая энергетическая ценность не должна превышать 2093— 2512 кДж (500—600 ккал), а количество вводимой жидкости 400—500 мл в сутки. Не рекомендуется виноградный сок, так как он нередко вызывает усиление бродильных процес­сов в кишках (метеоризм), что затрудняет сердечную дея­тельность. Начиная с третьих суток и на протяжении 5—6 дней энергетическая ценность рациона повышается до 4815— 5694 кДж (1150—1360 ккал) с содержанием белка до 50 г, жира до 30—40 г, углеводов до 170—200 г (I рацион диеты № 10и). Блюда готовят в протертом виде без добавления соли. Свободной жидкости вводится не более 800 мл. Прием пищи до 6—7 раз в сутки в теплом виде. В это время раз­решаются: овощные протертые супы; манная, рисовая, овсяная, гречневая каши в протертом виде; кефир, просто­кваша, обезжиренный творог, паровой омлет из яичных бел­ков, нежирное мясо и рыба, хорошо измельченные или в виде пюре, суфле, паровых тефтелей, кнелей, фрикаделей; про­тертые фрукты в виде пюре или запеченные, тертая свежая морковь, отварная цветная капуста или свекла в виде пюре-; фруктовые, овощные и ягодные соки, протертые компоты, сухари из пшеничного хлеба (50—60 г); сливочное масло (в блюдах 10—15 г); сахар (30—40 г). Таким образом боль­ного постепенно можно перевести на диету № 10а (с неко­торым ограничением энергетической ценности). Примерное однодневное меню I рациона диеты № 10и. Натощак: настой чернослива (100 мл). 1-й завтрак: каша гречневая протертая на молоке (90 г), творог протертый с сахаром из дневной нормы (50 г), кофе ячменный с молоком (100 г). 2-й завтрак: яблочное пюре с сахаром из дневной нормы (100 г), отвар шиповника (100 г). Обед: бульон с яич­ными хлопьями (150 г), курица отварная (50 г), желе из черной смородины (125 г). Полдник: творог, протертый с сахаром, из дневной нормы (50 г), тертая морковь с сахаром (100 г), отвар шиповника (100 г). Ужин: рыба отварная (50 г), пюре морковное с растительным маслом (100 г), чай с лимоном (150 г). На ночь: чернослив размоченный (50 г). На весь день: хлеб пшеничный в виде сухарей (120 г), сахар. В течение 2—3-й недели больной должен получать II ра­цион диеты № 10и: 7118—7997 кДж (1700—1910 ккал) за счет 60—70* г белка, 60—70 г жира и 230—250 г углеводов; свободной жидкости не более 1 л. Пищу готовят без соли, однако на руки больному выдают до 3 г соли в сутки для подсаливания отдельных блюд в соответствии с индивиду­альными вкусами. Снижена степень механической обработки пищи (в непротертом виде). Питание дробное — до 5 раз в сутки. Диета расширяется за счет нежирного отварного мяса и рыбы куском, овощных, крупяных, фруктовых, мо­лочных супов, овощных пюре (картофельного, морковного, свекольного, из цветной капусты) и измельченных овощей, непротертых каш, пшеничного хлеба (до 150 г); увеличива­ется в блюдах количество сливочного масла (20—25 г) и сахара (40—50 г).  Примерное однодневное меню II рациона диеты М 10и. 1-й завтрак: каша рисовая молочная (100 г), белковый ом­лет (50 г), кофе ячменный с молоком (200 г). 2-й завтрак: цветная капуста в сухарях со сливочным маслом (150 г), отвар шиповника (100 г). Обед: борщ вегетарианский с расти­тельным маслом (250 г), отварное мясо под лимонным соусом (55 г), морковное пюре (100 г), желе молочное (50 г). Полд­ник: пюре из яблок с сахаром из дневной нормы (150 г), отвар шиповника (100 г). Ужин: мяср отварное (55 г), каша греч­невая рассыпчатая с маслом (120 г). На ночь: простокваша 252 (180 г). На ьесь день: хлеб пшеничный (100 г), хлеб ржаной (50 г), сахар (50 г). С 4—5-й недели диету расширяют до 9546—10 383 кДж (2280—2480 ккал) за счет 90 г белка, 80 г жира и 300—350 г углеводов; свободной жидкости 1 л. Соль выдают на руки в количестве 5 г. Пища принимается 5 раз в сутки. Диета до­полняется сырыми фруктами и овощами в измельченном ви­де, нежирными сортами мяса и птицы в вареном виде с по­следующим поджариванием куском или рублеными и за­печенными; увеличивается также количество сахара (50— 60 г). Примерное однодневное меню III рациона диеты № 10и. 1-й завтрак: гречневая каша на молоке (100 г), творог 9% жирности с молоком (125 г), кофе ячменный с молоком (100 г). 2-й завтрак: пюре яблочное (100 г), отвар шиповни­ка (150 г). Обед: суп морковный протертый (250 г), курица отварная (100 г), свекла тушеная в сметанном соусе (160 г), желе лимонное (125 г). Полдник: яблоко свежее (100 г), отвар шиповника (100 г). Ужин: рыба отварная с картофель­ным пюре на растительном масле (100 г), творог сладкий (50 г), чай с лимоном (200 мл). На ночь: чернослив (50 г). На весь день: хлеб пшеничный (150 г), хлеб ржаной (100 г), сахар (50 г), масло сливочное (10 F). Таким образом, к моменту выписки из стационара боль­ной может быть переведен на антисклеротическую диету — № Юс. При наклонности к запору необходимо включать пище­вые продукты, способствующие опорожнению кишок (све­кольный, морковный, абрикосовый соки, чернослив, свежий кефир, простокваша), так как излишние натуживания при акте дефекации увеличивают нагрузку на сердечно-сосуди­стую систему и могут провоцировать спазм коронарных со­судов. Для улучшения вкусовых качеств бессолевые блюда це­лесообразно сдабривать лимонным соком, слабым раство­ром уксуса, петрушкой, укропом. Необходимо исключать пищевые продукты и блю­да, вызывающие повышение бродильных процессов в киш­ках (сладости, цельное молоко, виноградный сок, бобовые и пр.), богатые солью (соленья, маринады, сельдь и пр.), повышающие коагуляционные свойства крови (сливки, желатин) и возбуждающие деятельность сердца (мясные и рыбные бульоны, грибные отвары, крепкий чай, кофе).